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主题:建议!--人身险的基本知识,购买的基本顺序

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能不能续保很关键

专家认为,对一年期的定期健康保险来说,保证续保条款非常重要。保证续保责任是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。

如果保险产品不能续保的话,投保人在保险期限内发生保险责任事故,保险公司赔付之后,就可以拒绝为投保人继续承保,因为一旦患病,即使治愈了,投保人重新患病的风险很大,更何况,现在慢性疾病的发生率较高,有时一种重大疾病会持续一年甚至多年,保险公司的风险太大。保险公司拒绝承保,那么消费者的疾病风险就难以化解。

 保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后,就失去了对被保险人进行核保的权利,即一旦进入保证续保,不论被保险人新患何种疾病,保险公司都不得对其进行加费或除外该疾病,更不能拒保。由于风险很大,因此很多保险公司在推出保险产品时在保单上对续保的条件作出不同的规定,有的公司规定投保人连续5年没有发生疾病赔付,才可以永久续保,有的公司是3年。比如平安住院安心险中规定,投保人连续投保满3年后,经审核同意并确定续保条件后,则从第4年开始至约定最高的续保年龄,每一保险年度投保人如期交纳当期保险费,对被保险人保证续保。



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应该履行如实告知义务

王先生2000年购买了一份某保险公司的长期健康险,2001年5月他因冠心病、不稳定性心绞痛住院,至2001年6月共住院22天,出院后,根据保险合同,王先生要求保险公司应给付“重大疾病保险金”4000元,但遭到保险公司的拒绝。拒绝的理由是:王先生在投保时没有履行如实告知义务,因为在投保时,王先生在回答“过去曾否患有下列疾病……高血压病……”的问题时均回答为“无”,并在投保单上签字确认。而保险公司在理赔调查中却发现,王先生的病历记载他已经患有高血压5年,即在投保前患有高血压。根据保险法,王先生违反了如实告知义务,因此不仅不作出赔偿,还同时解除了与原告的保险合同。

王先生一纸诉状将这家保险公司告到了福田区法院。法院认为,保险公司因王先生没有履行如实告知义务,决定对原告所患冠心病不予赔付,理由正当,依据合法,同时驳回王先生的诉讼。

据了解,保险法中规定,个人在投保人身保险前都有如实告知义务,这也就是说,投保者在订立保险合同时,应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。



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注意投保过程中的细节

健康保险是一种特殊的保险,它和普通的人寿保险不同,因此业内人士认为,消费者在投保的过程中还应该注意一些难以注意的细节。

一是注意投保年龄限制,根据险种不同,最低投保年龄一般由出生后 90 天至年满 16 周岁不等,最高投保年龄在 60 至 70 周岁之间。

二是注意险种的责任范围,要分清楚哪些疾病是保险责任范围内的,哪些不在责任范围内,如果一种保险无法保障这一疾病的风险,那么可以选择一些可保障特殊疾病的险种。

三是要注意免赔额,因为保险公司一般对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定,所以有些损失,消费者如果可以承担,就不必购买保险。

四是注意住院医疗保险的观望期,观望期是指保险合同生效一段时间后,保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种,观望期有自合同生效日起 90 天和 180 天两种。在观望期内发生的医疗费用支出,保险公司不负赔付责任。



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健康险理赔流程

索赔申请

申请人:包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人,委托代理人须持有授权委托书。

及时向保险公司报案:申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)。特别提示:健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。



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理赔审查要点

1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险,除了定额医疗保险外,在一人投保多种、多份医疗保险后,发生给付时,可以分别计算,但合计赔付金额应在保险金额之内,而且不能超过实际医疗费用。为此,索赔时必须提供医疗费用原始票据;只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分,保险公司需要承担差额时,才可接受医疗费用票据复印件,但必须查验原件。

2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的,保险责任在观察期结束后才开始。

3、对于保险金给付申请书,重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费);意外伤害事故详情;有关部门鉴定或意见;

4、受益人应为被保险人本人,未经被保险人同意,不得受理投保人的指定或变更;

5、投保人或被保险人为医生时,不得为被保险人出具诊断书或类似证明;

6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构,不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构;

7、根据免责条款,对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用,不承担保险责任;

8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。

9、重点注意以下可疑迹象:被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知,或者受雇记录不清楚、不连贯;每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称;被保险人家族成员理赔频率过高;住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须;索赔申请时事故原因不明,医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断,特别是在失能原因认定上;以国外住院治疗的单据申请理赔;保单生效后不久即发生保险事故,或者在保单届满时以及当年度末申请理赔;索赔原因难于检查,如腰痛、头痛等;失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力,但仍在工作;申请文件涂改、伪造,或更改经过拒赔的资料再次索赔。



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给付

申请文件审核无误,保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日,也可依照保险合同约定),逾期给付应承担逾期利息。给付范围为社会保险规定其保险对象应自行负担的费用,不属社会保险给付范围或超过社会保险给付范围的费用,具体以保险条款为准。



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投保医疗保险九部到家

  医疗保险既是最受欢迎的险种,也是最专业、最容易发生歧义和纠纷的险种。
   
  照理说,现在医疗费用攀升,医疗保险是必备之物.但是,要是真正去投保吧,好像又是一件很复杂的事情。

常有许多客户纳闷,为什么医疗保险这个不保,那个不赔?为什么当初业务员不讲清楚,总是要等到申请理赔时,才说保单条款上规定不赔?而且医疗保险的保单好像比一般保单都要专业,普通消费者能不能看懂呢?事实上有关医疗保险的投保或者理赔事项,并不是像一般人想像中那么难。

  下面归纳出九个需要注意的地方,客户在投保医疗保险时,针对这九大方面考虑,一步一步的检查保单的内容和自己的需要。那么,不仅可以有的放矢地了解医疗保险保单的内容,而且可以为自己拟定出最适合的医疗保险保障内容。

  1、需要什么样的医疗保障?

    购买医疗保险,就是为了在出现疾病要支付医疗费用时能够得到保险公司的赔付。那么,到底需要什么样的医疗保障,就是客户首先应该关注的问题。在投保医疗保险之前,客户最好先对各种医疗保险的主要给付内容,做一番初步的认识

    一般而言,就保障的“范围”而言,“住院医疗保险”是范围最广的一种,只要是投保后经过等待期所发生的疾病(除非是“除外责任”中列明的疾病)都包含在内,是一种全方位、综合性的保险。因此,在预算有限的前提下消费者应该是以住院医疗保险为优先考虑。
    至于需不需要另外再投保其他种类的医疗保险,比如包含各种重大疾病的“重大疾病保险”,在身患癌症时所需相关支付的“癌症保险”,或是因为疾病或意外事故导致无法工作且需要他人照料的“长期护理保险”,便要看消费者对这些疾病或是给付内容的需要和重视程度了。

  2、应该选择哪一种给付方式?

  在确定自己需要的保障内容之后,下一步,我们来关注医疗保险的给付方式。一般而言,医疗保险的给付方式分为“实支实付”和“定额给付”两大类,而在上述的医疗保险产品中,重大疾病保险及癌症保险都只有“定额给付”的方式,只有住院医疗保险保险才有“实支实付”和“定额给付”两种给付方式。

    其中“实支实付型” 给付方式是指在一个最高限额下,客户只要提供相关的医疗收据正本,就可就医疗费用,获得在免赔额以上的理赔,而定额给付则是以每天一定的额度并按住院天数计算给付的总额或者是一次性给付保单上规定的保险金额。

    因此选择实支实付型者,一般都是担心如果将来医疗费用过于庞大,便可以在此额度以内获得保障;至于选择定额给付型者,则是住院期间每天至少可以分为领到一定的额度,或者是领到一笔预定的金额,对疾病的治疗花费而言,或许不能够得到完全的补偿,但确是一笔确定的给付。

  另外要提醒消费者的是,如果已有一张实支实付的医疗保险时,记得不要再重复购买同样给付形式的医疗保险,以免到时候理赔时因为收据正本只有一份,而无法领第二张实支实付的医疗保险给付了。而且医疗保险是属于“补偿”形式的保险,也就是消费者无法得到超出医疗费用以上的赔付,所以此时的重复保险是一种浪费行为。

  3、是不是选择单独购买医疗保险呢?

  消费者需要知道的是,在医疗保险保单契约的形态方面,有所谓”附约式”及”主约式’的差别.附约式的保险,顾名思义便是要搭配寿险等主约,才能附加投保;而’主约式’的医疗保险,也就是可以单独购买的医疗保险。

  一般而言,购买终身寿险等险种的时候,保险代理人都会推荐购买附加的医疗保险,这样的购买价格相对便宜.不过,如果购买的医疗保险搭配了终身寿险主约,如果因为发生保险事故或忘了缴纳保险费等原因而使效力停止或终止,则附加的医疗保险效力便很有可能跟着停止。

  相对而言,“主约式”的医疗保险就具有相对独立性,不会因为其他险种而影响其效力。但是“主约式”的医疗保险在同等的给付基础下,价钱会较“附约式”的形态贵一些.不过,由于主约式具有独立性,因此受到已有寿险保障、或者认为自己真的只需要医疗保险的消费者的青睐。
  4、确认医疗保险“疾病”的含义了吗?

    确认医疗保险中“疾病”含义,对购买医疗保险是非常重要的。许多人都存在这样概念的误区,认为投保医疗保险后,只要生病住院都可以向保险公司申请理赔,这个观念其实是不对的。在保险条款上已经很清楚的解释,医疗保险所承保的“疾病”,是指被保险人自契约生效日(或复效日)起,经过一定的天数后所发生的疾病。因此,所谓的“预有疾病“,也就是投保以前就已经发生过的疾病,或者是与生俱来的先天性疾病,不在该保单的承保范围之内。

    另外,经过一定天数后所发生的疾病,指的便是“等待期”的规定,也就是投保后九十天内发生的疾病,一般都不在理赔范围之内,此规定主要目的不外乎是为防范保户在投保时已经身患疾病,而忍病投保的现象。

    了解什么样的疾病已不在即将投保的疾病保险保障范围之列,是一个很重要的认识。很多时候,客户与保险公司发生误会,都是因为客户没有弄清楚保单中“疾病”的范围,认为保险公司什么都该赔而引起的。

  5、告诉保险公司已经患过的疾病了吗?

   这里要强调的是,保户必须将已经患过的该疾病的经过如实告知保险公司,而一定不要因为害怕保险公司提高费率而隐瞒病史,否则不仅将影响保险公司在计算保险费或衡量是否承保的结果,而且还关系到发生疾病时保户能不能得到理赔的结果。

  很多时候都会发生这样的情况:保户有意或无意的没有如实告知,导致在申请理赔时保险公司查出相关病历,而对保户提出解除医疗保单,同时,连同主约也一起解除。如此一来,不但该笔医疗费用无法获得理赔,连同先前已缴的保险费也无法退回,实在是得不偿失。

  当然,在这里要提醒保户的是,如果投保时确实不知情或疏忽了,最好在知道之后向保险公司“补告知”,这是不会影响到保单效力的。

  6、需要的保险金额有多大?

   就像寿险或者意外险一样,医疗保险有投保时也会有决定保险金额的问题,也就是疾病发生时,保险公司该给多少金额给保户?跟寿险一样,医疗保险的保险金额也是看消费者的需要而定的。

  一般而言,保险公司会以计划一、计划二……等方式供消费者选择。例如计划一的住院每日给付额度是一百元,计划二则是两百元,依此类推。

  需要多大的保险额度,要看自已的需求而定。比如说,消费者可以考虑,预期的手术费有多少、希望住什么样的病房、是否需要加护费用等内容 。

  不过,这里需要说明的是,医疗保险跟寿险到底不同,是一种“补偿”形式的保险,也就是保户不可能得到实际医疗费用支出以上的给付。所以,购买医疗保险确定保险金额时,也不要认为越多越好,而是应该从实际的需要出发。 

  7、看清楚除外事项了吗?

 根据规定,除外不保事项不在保险公司的保障之列。

 一般的医疗保险除外事项有:投保人或受益人对被保险人的故意行为;被保险人犯罪、殴斗或酒醉行为;被保险人服用、吸食或注射毒品;被保险人自本合同生效或效力恢复之日起二年内的自杀、无照驾驶及驾驶无有效行驶的机动交通工具;等等情况。
  对于除外事项,保险公司的保单上面都会有详细的列举和说明。保户一定要在投保之前看清楚,以避免与保险公司不必要的争执。

  8、选保单,还是选保险公司?

  虽然医疗保险的产品琳琅满目,给付的内容更是五花八门,不过消费者在选择时,仍常常以价格为导向。事实上,各家公司的医疗保险产品内容总有差异,除非非常熟悉各家保险公司提供的医疗保险产品内容及额度,否则很难单从价格上去比较出哪一家的产品比较好。因此消费者千万要记得从自己适合的给付内容为最重要的考虑内容,也就是说,无论是选保单,还是选保险公司,都一定要在满足自己保险需求的基础上去考虑。

  9、别忘了“两年”的时效!

  许多保户常因为疏忽或不知情,而无故丧失了理赔的权益。事实上,一般而言,医疗保险有两年的“申请时效”。发生保险事故,在两年内被保险人或者受益人都可以申请保险金的给付,提出有效证明,进而争取理赔的权益。但是,这里要指明的是,保单上一般都有要求保户在出现保险事故时“及时”(5天内或者10天内)通知保险公司,超出此时间范围,除开不可抗力的因素,被保险人或者受益人要承担由于没有及时通知,而给保险公司进行理赔处理时由于时间因素而造成的超支。

  对于“使用次数”远高于其他险种的医疗保险,消费者在投保时更应该花一些心思了解它的内容,而密密麻麻的保单条款,虽然看上去挺吓人,但其实只要针对以上九点加以了解,客户还是可以很轻松地为自己量身订做一份适合自己地医疗保障的!



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具体险种的索赔申请文件与理赔审查重点

住院医疗费用

《健康给付申请书》,团体投保应加盖公章

保单(或其他保险凭证)和最后一期缴保费凭证

保险公司指定医院或县级以上公立医院出具的出院小结、住院费用发票、住院病人明细结账清单、转院证明(学平险附加医疗险可为乡级以上公立医院证明,具体以保险条款为准)

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

入院时间应在保险期间内,所患疾病在保险责任范围内

是否带病投保

应当在劳动保障部门基本医疗获卫生部门公费医疗规定范围之内

转院治疗之前须持原治疗医院主治医师以上签署的诊断书和转院证明,并填写《转院申请书》,经保险公司批准后,方能给付转院后的医疗费用

因病全休、半休人员不在保险范围内

不论一次或多次住院,累计给付金额不超过保险金额

防止重复报销医疗费用,尽量收取医疗费用凭证原件



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意外伤害医疗费用

《理赔申请书》

保单(或其他保险凭证)

最后一期缴保费收据

保险公司指定或认可的医院出具的出院小结、医疗费发票、住院病人明细结账清单、转院证明

被保险人户籍证明与身份证件

意外事故证明材料,如医疗事故鉴定书(医学会等医疗事故鉴定部门出具)、工伤事故鉴定书(劳动部门出具)、交通事故责任认定书或处理意见(公安交警部门出具)、刑事案件证明书(公安、检察部门出具)、中毒事故证明书(医疗机构出具)等。

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

因意外事故在外地或者非指定医院治疗的,应出具急诊证明或在病历上加盖急诊章。



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生命急救保险给付

《理赔申请书》

最后一期缴保费收据

病历和事故发生后24小时的观察记录、24小时内医疗费凭证、结账清单

意外事故证明材料,具体内容同上。

被保险人户籍证明与身份证件

保险公司要求提交的其他文件

理赔审查应注意:

事故发生后24小时内通知保险公司。



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