甲方：中国太平洋人寿保险股份有限公司 分公司
乙方： 陕西 国际旅行社
为促进旅游事业的发展，保障旅客在旅游活动中的人身安全，进一步拓展保险服务领域，根据《中华人民共和国保险法》等国家有关法律规定，经甲、乙双方协商同意，甲、乙双方特签订《旅游安全人身保险预约保险协议》（以下简称本协议），具体协议内容如下：
一、 保险范围和保险责任
在协议有效期内，乙方作为投保人，以其承办的旅游团人员为被保险人（包括乙方随团派出的随团导游人员），无遗漏的全部在甲方预约办理旅游安全人身意外伤害保险。乙方根据其向甲方提供的投保资料和甲方出具的《旅游安全人身保险承保确认书》每月向甲方定期支付保险费。甲方作为乙方唯一的旅游安全人身意外伤害保险供应商，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》（经中国保险监督管理委员会2002年5月核准）及本协议所载内容承担相应的保险责任。
二、 保险费和保险金额
每一被保险人的意外伤害保险金额为 元，意外伤害医疗保险金额为
元，意外伤害医疗补充保险金额为 元；每一被保险人的保险费，按其保险金额根据《旅游安全人身保险条款》的规定依照下表收取。
旅游安全人身保险的保险金额及保险费
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旅游持续时间
（天数） |
每万元保险金额的保险费
（人民币） |
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1天 |
a.意外伤害保险金额 |
元 |
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b.医疗保险金额（此项保额为a项的15%） |
元 |
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c.医疗补充保险金额（此项保额为a项的2%） |
元 |
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2～10天 |
a.意外伤害保险金额 |
元 |
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b.医疗保险金额（此项保额为a项的15%） |
元 |
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c.医疗补充保险金额（此项保额为a项的2%） |
元 |
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旅游持续时间
（天数） |
每万元保险金额的保险费
（人民币） |
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11～20天 |
a.意外伤害保险金额 |
元 |
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b.医疗保险金额（此项保额为a项的15%） |
元 |
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c.医疗补充保险金额（此项保额为a项的2%） |
元 |
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注：1、旅游时间超过20天的，每万元总保险金额每超过1天加收保险费0.1元。
2、经保险人同意，被保险人在保险期间内参加本合同第四条第十款所指高风险运动和活动的，保险人根据不同的高风险活动收取相应保险费后，承担相应的保险责任。 |
如乙方改变保险金额，应及时在投保书上说明，甲方根据保险金额重新确定保险费。
三、预约保险承保手续和双方的义务
在每次组团出发前，乙方应根据旅游团队的实际情况，填写《旅游安全人身意外伤害保险投保书》，由乙方投保经办人签字并加盖公章后，以传真方式发送至甲方。
甲方在收到乙方传真并审核同意后，由经办人在《旅游安全人身意外伤害保险确认书》上加盖公章以示同意承保，并以传真方式发送至乙方作为保险凭证，若乙方未收到甲方发送的确认书，应在24小时之内电话通知甲方，否则，甲方不承担保险责任。
乙方应认真履行如实告知义务。如提供的投保资料与实际情况不符，或擅自变更旅游路线、日期而未及时通知甲方的，甲方不承担相应的保险责任。
乙方组团一经发出，甲方不再办理退保手续。
四、保险费结算
双方商定根据每次出具的《旅游安全人身意外伤害保险投保书》上的实际承保人数计算保险费。每月结算一次，结算日为每月20日。甲方派专人前往结算。
五、 索赔手续和索赔期限
被保险人在保险期限内发生保险责任范围内的事故，乙方应在5日内以最快方式通知甲方。通知内容包括出险情况、出事原因、估计损失或赔偿金额等。发生保险事故后，乙方或其分支机构应采取有效措施，防止损失和责任的扩大，若甲方人员进行事故调查，乙方或其分支机构应给予协助和提供便利。
六、 保险协议期限及保险责任起止日期
本协议有效期为一年，自 年 月 日起至 年 月 日止。期满后如双方无异议，自动顺延 年。
本协议书签字并盖章生效后，未到期之前，如双方的任何一方有提前终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。
七、争议处理
各方在履行协议过程中发生争议，应本着实事求是的态度友好协商解决。协商不成的，可以提交协议签订地或就近的仲裁委员会仲裁。〖或依法向协议签订地的人民法院起诉。〗
八、附则
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
本协议在执行过程中，经双方一致同意，可以根据情况对本协议进行补充和修改。本协议涉及保险具体事宜，以中国太平洋人寿保险股份有限公司的《旅游安全人身保险条款》为准。
附件一：《旅游安全人身意外伤害保险投保书》
附件二：《旅游安全人身保险承保确认书》
甲方代表（签章）： 乙方代表（签章）：
年 月 日 年 月 日
附件一：
旅游安全人身意外伤害保险投保书
编号：
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收件人 |
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电话 |
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传真 |
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发件人 |
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电话 |
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传真 |
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旅游团编号 |
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是否包含
高风险活动 |
是□ 否□ |
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旅游路线 |
详见行程表 |
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旅游时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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旅游团人数 |
人，详见被保险人清单 |
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每人保额
（人民币） |
意外保额 元 |
每人保费
（人民币） |
元 |
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医疗保额 元 |
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医疗补充保额 元 |
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保费合计
（人民币） |
（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角
￥: 元 |
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备注 |
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注意事项 |
Ø 本投保书需另附被保险人清单。
Ø 本投保书须在旅游开始前传真至本公司，经本公司盖章后生效。
Ø 如有变更，旅行社须在旅游开始前书面告知本公司。
Ø 本保险未尽事宜，以《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》（经中国保险监督管理委员会2002年5月核准）为准。 |
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经办人
（签章） |
年 月 日 |
旅行社
（盖章） |
年 月 日 |
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旅游安全人身意外伤害保险被保险人清单
投保书编号： 第 页 共 页
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序号 |
被保险人
姓名 |
身份证号 |
受益人 |
备注 |
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本页人数小计 |
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说明：①本清单为投保书的组成部分，请据实填写。
②受益人由投保人或被保险人指定，没有指定受益人的，该被保险人的法定继承人作为受益人。 |
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经办人
（签章） |
年 月 日 |
旅行社
（盖章） |
年 月 日 |
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附件二：
旅游安全人身意外伤害保险确认书
编号：
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收件人 |
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电话 |
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传真 |
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发件人 |
|
电话 |
|
传真 |
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旅游团编号 |
|
是否包含
高风险活动 |
是□ 否□ |
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旅游路线 |
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旅游时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
|
旅游团人数 |
人，详见被保险人清单 |
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每人保额
（人民币） |
意外保额 元 |
每人保费
（人民币） |
元 |
|
医疗保额 元 |
|
医疗补充保额 元 |
|
保费合计
（人民币） |
（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角
￥: 元 |
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备注 |
16周岁及以下被保险人、65周岁及以上被保险人的意外伤害保险金额不得超过人民币5万元。因漂流发生的保险事故，本公司不承担保险金的各项给付责任。 |
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本旅游险的“旅游安全人身保险”已确认，保险责任将于 年 月 日零时起生效，于 年 月 日二十四时终止。本保险未尽事宜，以《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》（经中国保险监督管理委员会2002年5月核准）为准。 |
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经办人
（签章） |
年 月 日 |
保险公司
（盖章） |
年 月 日 |
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