重疾险市场即将正式步入新老换挡期 新产品最快本月上市

　　“马上甲状腺癌就不能当癌症一样赔了，要买的话你现在赶紧买。”电话那头朋友不容置疑的催促让小吴好一顿紧张。早先单位体检时候，小吴注意到自己有良性甲状腺结节，考虑到身边亲朋好友甲状腺癌的高发率，正犹豫要不要买份商业险稳妥点，看到新闻说以后重疾险定义有变化了，有的疾病赔付条件还放宽了，但听朋友这么一说，小吴不免又好一阵迷惘，到底什么时候买合适呢？

　　11月5日，重疾险市场迎来一个大消息，中国保险行业协会、中国医师协会（以下简称“两协会”）正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“新规范”，对应则称“旧规范”），新规范给产品相应设置了3个月的过渡期，即旧规范下的重疾险产品将在2021年2月1日前予以停售。

　　《每日经济新闻》记者从业内获悉，新规范下的部分产品最快本月就会上市，意味着重疾险市场即将正式步入新老换挡期。

　　在此次新规范下的条款中，让消费者难以抉择的变化有哪些？即将上线的新产品它香不香，老产品会否引起停售抢购潮？本文深入解析新规范的细节变化，希望能帮助消费者更清晰地了解重疾险产品如何定义“重疾”，便于做出更合理的购买决策。

　　旧规范适用从2007年至今

　　不完全符合当前行业发展现状

　　此次新定义之前，保险行业的重疾险产品均是参照2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“旧规范”）设计制定的。统计数据显示，2007年至2018年间，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次。

　　但另一方面，随着医学临床诊断标准的革新和医疗技术的高速发展，旧规范中的部分内容已不能完全符合当前行业发展的现状，从这个角度来看，本次新规范的实施无疑恰逢其时。

　　据悉，此次新规范的发布是由中国保险行业协会和中国医师协会再联手，在充分调研论证的基础上，对旧规范进行了大量修订。为了确保新规范符合最新医学实践标准，中国医师协会先后召开3次医学专家论证会，组织协和医院、人民医院等11家三甲医院的多位各学科领域知名医学专家，对定义内容逐条进行论证研讨，确保了新规范内容能符合最新的医学实践。

　　中国医师协会副秘书长谢启麟表示：

　　新规范中对疾病定义的修改更有利于保障消费者的权益。例如，以前心脏手术只有满足“开胸”条件才能得到保险赔偿，而最新的微创手术却不在保险的赔付范围内，这点非常不符合当前的医疗现状。此次新规范就规定了消费者采用微创技术等医疗手段也能得到保险赔偿，这大大地保障了消费者的权益，毕竟现在的医学条件越来越好，越来越多的消费者可以使用更好的治疗手段和治疗方案。

　　值得一提的是，虽然市场上不同的重疾险产品保障范围各异，但从本质上看，各家保险公司依据旧规范下的疾病定义，在产品设计中均以“6+19”为保障核心——即包含6种必保重疾、及19种可选重疾，因此不同的重疾险产品对于高风险疾病的覆盖并没有太大的区别。

　　众所周知，癌症是发病率较高的重疾。根据保险公司披露的2019年理赔数据， 6种必保疾病的理赔占比可达80%以上，其中恶性肿瘤的赔偿概率最高，在60%~80%左右。

　　在此次重疾险定义修改中，风险最高的6种疾病的具体变化如何呢？

　　总体来看，此次重疾险定义修改涉及的专业术语众多，对普通消费者而言，并不容易完全理解。记者认真对比了新旧规范条文，重点梳理了变化较大的四个方面。

　　变化一：甲状腺癌分级

　　轻度赔付不超30% 降低赔付预期

　　新规范中，恶性肿瘤的分级，尤其是甲状腺癌问题是消费者关注的焦点之一。此次新规范的主要变化之一是将恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤的TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌划归为恶性肿瘤（轻度）。

　　以上文提到的小吴为例，假设他购买了50万保额的重疾险，在不同情况下赔付保额可能面临较大幅度的区别：

　　如在等待期后确诊恶性肿瘤的分期为I期的甲状腺癌，在新规范下则划为恶性肿瘤——轻度，理赔金额仅为15万元；而老产品则仍按照100%保额，即50万元赔付。

　　为什么新规范会特别对甲状腺癌进行分级呢？

　　《中国癌症登记年报2018》显示，全国范围内甲状腺癌每年发病人数约17万人，在所有恶性肿瘤中位于第7位。而在15~44岁中青年人群中，甲状腺癌发病率则排首位。

　　这一数据在保险公司的理赔报告中也得到佐证。记者统计了超过50家险企的2019年的理赔报告发现，绝大部分险企理赔数据显示，甲状腺癌的发病率在恶性肿瘤中是排在首位的。

　　不过，甲状腺癌虽然高发，但其死亡率相对其他癌症并不高。根据2018年癌症报告数据，全球的甲状腺癌死亡率约为0.4%。与此同时，甲状腺癌治疗费用也相对不高。统计显示，对于常见的低度恶性甲状腺癌，在医保报销的情况下花费在万元左右，具体手术费用与肿瘤大小、淋巴结转移等情况有关。据中国卫生统计年鉴关于结节性甲状腺肿瘤的出院者人均医药费数据，此类患者平均治疗花费低于2万元。

　　随着医疗技术水平的发展和人们健康意识的提高，甲状腺癌的检出率不断提高。“由于医疗技术的发展，一些重疾在检出率和医疗费用上确实已不再是人们原来所认知的重疾了，甲状腺癌就是典型代表。”一位保险精算人士对记者表示，这与重疾给付类产品的设计初衷有所偏差。按照重大疾病的定义来看，重大疾病保险应该保障的是低频高损的风险。

　　由于甲状腺癌具有高发但治疗费用则相对较低的特点，近几年来，围绕要不要将甲状腺癌剔除出重疾险必保疾病范围，行业持续热议。在海外市场，很多国家和地区实际上都已经将甲状腺癌剔除出重疾险保障范围，如香港地区的重疾险一般将T1N0M0的甲状腺癌列为轻症，只能赔付基本保额的20%左右。

　　有业内人士测算，不考虑其他变量情况下，若将分期为I期的分化型甲状腺癌列入非必保险种，依据疾病发生率数据，重疾险保费约降低3%左右，理赔支持可下降12%左右，控费效果较为明显。

　　当然，按照新规范分级后，诊断为重度甲状腺癌仍会获得100%的赔付。参照上述保险公司的理赔报告数据，甲状腺癌的女性发病率显著高于男性，但从男性恶性肿瘤的风险排名看，甲状腺癌也并不低。在对甲状腺癌分级后可以预见的是，恶性肿瘤（重度）的发生率下降，而恶性肿瘤（轻度）的发生率有所提高。

　　另一个值得关注的是，依据新规范，若Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌按照轻症赔付，重疾险保障仍然持续，而依据旧规范的100%赔付，则重疾险保障终止。鉴于疾病本身的不确定性，单从既定赔付结果来看，旧规范下的老产品的实际赔付金额依然有一定的竞争力优势，当然，这是针对甲状腺癌风险较为敏感的人群而言。

　　变化二：新规扩展8种疾病保障范围

　　“不开胸不赔”时代终结

　　2017年3月，徐先生因反复胸闷到医院治疗，经检查其“心脏血管堵塞已经超过了99%，需要立即进行支架手术”。随后，医院为其实施经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，置入支架3枚，住院前后花费超10万。医生表示，根据徐先生当时的病情分析，其接受支架手术的不良事件发生率在2%左右，而实行开胸手术的不良事件发生率在8%左右。

　　出院后，徐先生向保险公司理赔但被拒。理由是，徐先生选择的手术方式，不符合保险合同的理赔条件。按照合同约定，徐先生只有实施了“开胸进行的冠状动脉搭桥术”，才符合重大疾病的约定。而“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。

　　明明进行了冠状动脉搭桥术，但理赔只认“开胸”，消费者在拒赔后纷纷表示不能接受，无形中也造成了保险产品在他们心目中“都是骗人的”这一认知。记者查阅发现，近年来，包括心脏瓣膜手术、主动脉手术，类似的“不开胸不赔”案例并不鲜见。但与此同时，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展已是大势所趋，许多原先需要开胸或开腹的手术，早已被腔镜或介入手术所取代。

　　鉴于此，“根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围”，是本次重疾定义修订的主要内容之一。在上述案例中冠状动脉搭桥术，就是赔付条件放宽的典型疾病之一，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心包”，赔付条件设置无疑更为合理。

　　本次扩展疾病定义范围的还有心脏瓣膜手术和主动脉手术，同样放宽了部分定义条目赔付条件。如主动脉手术的定义除了“治疗主动脉疾病”，还增加了“治疗主动脉创伤”，开胸或开腹也包含胸腔镜下或腹腔镜下的手术。

　　根据新旧规范定义的变化，重大器官移植术——新增“小肠的异体移植手术”，而“造血干细胞移植”不再限定是异体移植，整体来看保障更加有效和全面。

　　变化三：恶性肿瘤等重疾冠以“严重”

　　定义准确规范避免争议

　　新规范尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准，减少了主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤的分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，而新规范则在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，更加准确规范，也最大限度地避免了可能出现的理解歧义和理赔争议。

　　事实上，新定义下的“恶性肿瘤”名称更改为“恶性肿瘤——重度”，客观上理赔标准也相应提高。除了上文提到的甲状腺癌分级后“部分视为轻度，相应理赔额度变少”之外，对一些难以界定的情形，如交界恶性、潜在低度恶性肿瘤等，新定义也明确了不予或部分理赔。

　　在6种必保疾病中，新规范下优化的“严重慢性肾脏病”的理赔条件也更为严谨，此次修订前，该疾病名称为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。而另据了解，“尿毒症期”和新规范下的“慢性肾脏病5期”实际都属于肾衰竭晚期，但新规范则强调了“规律性透析”（即“每周进行血液透析，或每天进行腹膜透析”）。

　　新规范还对包括恶性肿瘤在内，急性心肌梗死、脑中风后遗症等核心疾病予以了分级。重度疾病名称变更为“较重急性心肌梗死”、“严重脑中风后遗症”。通过科学分级，一则符合现代医学诊疗技术水平，将部分过去一刀切的“重症”但目前诊疗费用不高、预后良好的疾病明确为轻症疾病，赔付标准也更加合理；其次，轻症疾病标准的不够清晰一直是行业痛点，此次针对性规范了重大疾病保险市场行为，将有效减少不良竞争和理赔纠纷。

　　在19种可选疾病中，也针对多种疾病理赔条件予以了较为严谨的定义修订，如“严重原发性肺动脉高压”修改为“严重特发性肺动脉高压”后，理赔指标也相应有所调整。

　　变化四：新增3种重疾+3种轻症

　　轻症赔付≤30% 突出重疾保障

　　除了精准重疾定义、优化理赔标准外，基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，新规范将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。在赔付比例限制上，重点倾斜突出了重症保障，轻症赔付则不高于30%。

　　业内分析指出，三种新增重疾的严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎，目前市面上的重疾险多已纳入保障。而严重慢性呼吸衰竭是在近年来呼吸系统疾病增长的背景下提出的，但赔付条件设置也较为严谨。目前看来此三种新增重疾赔付占比低，但发病率有所提升。

　　对于新规范下的轻症疾病，最受关注的是轻度的恶性肿瘤。如新规范将甲状腺癌按轻重程度进行区分，即将TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌剔除出“恶性肿瘤——重度”的范围，但TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌属于轻度恶性肿瘤，将按照轻症理赔。此外依据旧规范的定义，重疾险产品一般对原位癌按轻症赔付，但根据新规范，原位癌既不是重疾，也不属轻症。

　　值得注意的是，新规范对轻症赔付有不高于30%的要求。以50万保额重疾险为例，由于市面上一些中小险企的轻症保额最高可达50%甚至以上，此前对应的轻症赔付能达到25万元甚至更高，但新产品对此赔付不会高于15万元。因此对于更关注轻症理赔的消费者，无疑旧规范下的重疾险产品仍有一定的吸引力。

　　据华金证券对新产品形态的预判，新规轻症赔付上限30%，新产品或有两种方案：

　　一是轻症赔付统一30%，如此市面上中小险企主打40%~55%赔付比例下降，产品吸引力降低，而上市险企旗舰品20%提升至30%，吸引力上升；

　　二是另辟蹊径，原有轻症可改定义为诸如“特定疾病”等，与监管定义轻症予以区分，则产品吸引力保持不变。

　　此外，针对原位癌从恶性肿瘤中剔除，是因其不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准规定，但新品可以针对性增加相关责任保障。

　　记者手记：新老产品终极对决有望带动重疾险销售高潮

　　重疾险作为重要的保障类品种，如今已经成为越来越多的家庭标配。客观来看，新产品拓展更大保障范围的亮点，对标老产品甲状腺癌100%理赔的优势，双方确实各有优势。另一大消费者关心的问题还有保费，而这也许会成为重疾险新、老产品的终极对决。

　　根据中国精算师协会相关负责人的表述，从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提下，重疾险产品价格略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。

　　也有观点认为，在新版重疾经验发生率表中，重大疾病的发生率将产生明显的变化。越来越多的重疾年轻化将导致30-40岁左右的中青年费率产生较大上涨可能。

　　随着最早一波重疾险新产品不日登场，保险公司的营销造势会否掀起一阵重疾险热潮值得关注。另一方面，尽管监管规范炒停售销售行为，但旧产品中的甲状腺癌属于重症，停售或在一定程度上刺激购买意愿。

　　不论是新产品营销造势、还是老产品上演最后一波大戏，适逢保险业开门红的重要时点，重疾险正肉眼可见地掀起一轮保险购买热潮。