健康险业务年均增速超过30% 打通“数据孤岛”实现保险与大健康融合发展

　　近年来，我国健康险业务快速发展，2015年至2019年健康险业务年均增速超过30%。截至2020年11月，我国健康险保费收入达到7642亿元。诸如“百万医疗险”“惠民保”等高保额、低保费产品更是引起了人们广泛关注和讨论，在健康需求不断增长的当下，健康险市场快速增长。

　　健康险市场的快速增长离不开政策的支持和推动。2019年，银保监会出台《健康保险管理办法》，明确规定保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整。2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。医疗保障制度改革目标的提出，为处在高速发展中的商业健康险如何助力完善医疗保障体系指明了方向；4月，《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》发布，对保险公司开发销售长期医疗险产品作出了规范；9月，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增北京市石景山区、天津市、山西省晋城市等14个试点城市及地区，长护险作为社保“第六险”日趋受到重视；11月，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》在产品结构、产品风险特征等方面对重疾险市场产生影响。

　　不过，由于缺乏医疗数据的对接和支持，健康险风险定价所需的数据不足，导致健康险市场出现产品结构单一、渠道开拓使用成本高、风控手段滞后、较难盈利等一系列问题。对此，保险业在快速展开行动，加快解决“数据孤岛”问题。

　　保险、医疗、健康三者息息相关，数据互联互通对实现三者协同效应形成进一步驱动。以太平洋医疗健康为例，以数据驱动代替经验驱动，太平洋医疗健康利用多元数据，打破“数据孤岛”，服务医保基金全生命周期管理。据悉，截至2020年底，太平洋医疗健康已经研发出50余项数字化分析工具，为全国22个省份97个地区提供医保基金精准筹资测算、医保基金运行风险定位、智能结算审核、欺诈检测等服务，覆盖3302亿元医保基金、4.37亿参保人员，在全国各地已有137个数据咨询项目落地。

　　中国太保联合波士顿咨询等机构日前发布的《大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式研究白皮书》（以下简称《白皮书》）显示，大数据生态已成为商业健康险经营转型创新发展的重要支撑，是最有可能改变保险行业经营模式的一项技术。一方面，大数据有利于解决洞见问题，保险与数据天然契合，健康险的内在逻辑即基于健康医疗数据。同时，大数据有利于解决效率问题，传统健康险经营成本高、效率低，在信息互通、数据连接之后，由此产生的模式和流程重塑将使管理和服务效率呈现指数级的改善。另一方面，大数据有利于解决体验问题，以智慧服务、数字风控等方式提升人们对健康险的获得感。最终，助力健康险形成数字化决策和数字化经营的新时代经营模式。

　　然而，从当前我国健康险经营情况来看，数据互联互通问题显然没有得到有效解决。基于此，《白皮书》建议，首先，健康医疗大数据应用面临着使用合规、数据安全与隐私界定缺乏标准，用户数据归属权和使用规范缺乏明确界定等挑战，行业期待国家和政府相关部门推动数据合规使用的规范或指引文件，引导健康产业主体更好地开展数据共享与合作，进一步激发数据价值，促进产业高质量发展。其次，健康医疗数据主体多、资源分散、质量各异，面临数据对接和处理成本高、业务应用难度大等问题，行业期待在上游数据源与数据使用方之间，由产业联合组织牵头搭建数据信息共享平台，发挥合力作用，共同制定应用标准，建立数据共享应用的高效通道，提升产业合作效率。

　　数字化变革是实现健康险经营模式转型升级的必要工具。通过大数据模型，既可以有效规避健康风险的逆向选择，对健康管理做得比较好的人群，也可以实现以健康主体快速承保；与此同时，对于部分不能被承保的慢性病，在健康大数据的支持下，也为今后纳入承保范围，拓宽保险产品创新空间提高一定可能性。

　　对此，原保监会副主席周延礼曾表示，“数据孤岛”是实现保险与大健康融合发展的痛点、堵点，打通循环梗阻，需要建设大平台丰富健康险产品种类、完善产品谱系。健康险从开发到赔付，面临因信息不对称导致的精算数据缺失、消费者逆向选择、道德风险和保险欺诈等一系列问题。解决这些症结的关键就是要打通医疗“数据孤岛”，推进社会医疗数据与保险业数据的互联互通和循环使用，提升服务的专业能力和水平。