大数据改变保险业经营模式：健康险发展瓶颈亟待打破 探索新商业发展模式

　　中国保险网3月31日讯 大数据技术的进步在金融业创新中发挥了极其重要的作用。在大数据时代，谈论大数据似乎太狭窄了。大数据的实际应用需要依赖于正在开发的各种新兴技术，在真正进入大数据时代并享受它之前，必须对它们进行理解和组合。大数据相关技术的应用已经发生变化，并且将继续改变健康医疗行业。首先，健康医疗大数据的指数增长；其次，大型医院和企业通过内部演化或对外合作实现组织变革。此外，组织和技术共同推动医疗保健行业的变革。当前，与大数据相关的技术的应用已发生变化，并继续改变着健康医疗行业。

　　“大数据最有可能改变健康险经营模式。”日前，太平洋健康险（原太保安联）创新中心、营运企划部总经理戚开铭在接受记者采访时表示。不久前，中国太平洋保险（集团）股份有限公司及旗下健康险公司刚刚承办了《大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式白皮书》（以下简称《白皮书》）。《白皮书》由中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会牵头。

　　大数据能改变保险业经营模式

　　原国家卫生和计划生育委员会副主任，现任中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃表示，本次《白皮书》有两个突出特点：第一个特点是突破大数据本身的技术范畴，将技术和商业模式创新相结合，直面当前商业健康保险的发展痛点和难点，研究发展路径；第二个特点是考虑到健康保险的强医疗性，很难按照传统保险逻辑实现内生发展，故从医疗监管、学术研究、产业发展等生态视角来开展分析，同时也借鉴了国内外发展案例，以此探索适应中国国情的健康保险商业发展模式，为商业健康保险市场转型和未来发展趋势提供预判和指引。

　　“我们认为，大数据是最有可能改变保险行业经营模式的力量之一。”戚开铭表示，首先，大数据有利于解决洞见问题，保险与数据天然契合，健康保险的内在逻辑就是基于健康医疗数据的，有了数据，才能了解客户、才能让健康保险产品端推陈出新，满足客户需求；其次，大数据有利于解决效率问题，传统健康保险经营成本高、效率低，在信息互通、数据连接之后，由此产生的模式和流程重塑将使我们的管理和服务效率呈现指数级的改善；其三，大数据有利于解决体验问题，以智慧服务、数字风控等方式提升国民的商保获得感。但当下由于方方面面的原因，健康保险行业的大数据应用及创新发展相对于其他经营领域还存在模式浅、基础弱、应用难的问题，我们希望通过这份《白皮书》，能够和大家探索出一些有效的解决路径。

　　健康险发展瓶颈亟待打破

　　当前商业健康保险的快速发展是国家人口和经济水平周期性的反映，国家一系列的政策为商业健康保险的发展提供了前所未有的机遇，未来15年是推进健康中国战略的一个重要的历史时期，而国民保障意识的觉醒、支付能力的增强，也切切实实地为健康保险创新发展提供了沃土。

　　“但从经营数据来看，尽管商业健康保险的增速很快，但是在国家卫生总费用支出的比例依然不足4%；从健康保险的总保费结构来看，六成以上还是重疾险，整体经营结构未发生质的改变。从经营现状来看，商业健康保险的价值发挥不足，亟待打破发展瓶颈：一方面，赛道窄、主体弱，在高速发展的盛况下，所反映的是一个竞争异常激烈的领域，在这样的领域要保持稳健经营、持续盈利本身很难；另一方面，受制于数据不足，商业健康保险的产品研发、风控、服务成本都面临一系列的挑战，主要体现在产品难以形成差异化的供给、内部的竞争压力持续增大和生态链中的价值发挥有限等方面。”戚开铭说。

　　近年来，保险机构特别是传统保险公司都将数字化放在公司战略转型的重要位置，技术应用正在渗透到产品创新、市场营销、核保核赔、健康管理等供应链的各个环节。但整体而言，大数据在商业健康保险领域的应用依然处于一个较浅的层次，特别是自主创新匮乏，应用深度有限，大数据的价值发挥依然不充分。如何处理好大数据经营模式与传统保险营销体系、产品体系、服务体系的相互融合，也是各个保险机构面临的一个重大挑战。

　　探索新的商业发展模式

　　“保险的财务补偿性决定了作为支付角色的优势地位，但这一角色具有很强的封闭性。在今天万物互联、生态融合的新环境下，传统模式在一定意义上限制了创新的动能，如寿险经营讲究死差、费差、利差，很多商业机构在健康保险的经营逻辑上仍围绕这三差，产品线、服务线越走越窄。医疗费用补偿本质上是在医疗过程当中发生的，成本高低并不是客户自身价值的反映，而是医疗或是健康供给方所定。这一经营链条要成为商业模式，须从医疗资源的供、需和支付三个角度来看，只有打通了医疗供给和支付，才能更好实现模式创新和服务创新。”戚开铭表示。

　　商业健康保险需要重新定位产业链支付角色的优势，以发挥更大的社会价值：在广度上构建起覆盖全渠道、全人群、全生命周期的健康产品供给体系，在深度上从依托医保目录到建立供需联动、风险可控的动态商保目录，在生态上变基础采购为融合共生，平衡重构保障边界带来的风险成本，在控费上串联医疗资源与商保供给，创新支付模式，建立风险共担机制。

　　在转型探索上，《白皮书》从产品创新、服务创新和营销创新三个方面提出解决方案。在险企数字化变革上，《白皮书》也提出了数商、人才、客户、生态四大底层支撑的建设逻辑。

　　戚开铭表示，“基于当前商业健康保险在健康医疗大数据共享共用中遇到的实际问题和挑战，我们也提出了一些期望。”首先，期待国家和政府相关部门能够制定数据合规使用的规范或指引文件，引导健康产业主体更好地开展数据共享与合作，进一步激发数据价值。其次，也期待在健康医疗数据源与使用方之间，有产业联合组织能牵头搭建数据信息共享平台，发挥合力作用，建立数据共享应用的高效通道，提升产业合作效率。

　　浪潮健康是《白皮书》的联合发布方。浪潮集团副总裁，浪潮健康董事长兼CEO高传贵认为，商业健康保险因为其特殊的专业属性，难以按照传统保险体系的逻辑去创新突破，其成长路径有赖于政府监管及大健康产业的深度支撑，有赖于商业保险机构转换思路、从健康产业的整体布局及全民医疗保障的优势供给角度，拥抱产业的上下游，构建并多层次量化应用大数据资源，才能更好地发挥商保自身的支付优势与专业特长，才有机会走出一条具有中国特色的商业健康保险发展之路。

　　大数据技术是一种更好地控制风险，控制长期费用并改善用户管理的手段，它是对传统保险业务的补充，不能用作颠覆传统保险模式的手段。 保险公司大数据分析自身的理赔数据存在相当大的缺陷，其影响难以体现。真正有意义的医疗大数据是医疗服务机构的病历数据。此数据有助于反映用户的实时健康状况，成本变化和健康风险指数变化。根据这些更准确的数据，可以执行将来的成本和风险。 进行预测，并设计和实施干预模型。如果医疗机构充当干预措施的执行者，将会更加有效。