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商业健康保险在规模化扩张中需合理控费 数字健康管理破解控费难题

[ 2021-08-23 10:12 ]   来源:[ 动脉网 ]    双击自动滚频 
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  近年来,在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下,医保基金支付压力与日俱增,存在中长期不可持续的风险。

  针对此,医保控费成为了当前我国新一轮医改的重点:为了应对医保基金日益严峻的支付压力,政府、企业和社会各方都在加紧联动,通过制度和机制创新,推进医保和商保的融合发展。

  就在去年,中共中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,重点提及商业健康保险发展。于是沿着已有的重疾险和百万医疗险,特药险、惠民保等多种不同类型的保险产品在政策的刺激下在各地迅速落地。

  但同样的,还处在快速发展阶段的商业健康保险,在规模化扩张中也需要进行合理控费,方能提高产品的可持续性。其中,医疗数据的可及性,以及准确定价、用户管理等,是商业健康保险控费的“拦路虎”。

  如何能够帮助医保和商保控费,俨然成为了产业各方关注的重点,也是亟待解决的痛点。在此背景下,数字健康管理的出现与发展或将成为这个难题的解法。

  破解控费难题,

  数字健康管理的优势在哪?

  关于健康管理的概念,原保监会在2012年出台了政策对其做出了释义,核心落脚点在“改善健康状况”。

  而到了2020年,中国银保监会办公厅印发的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》重新界定了健康管理的概念和分类,替代2012年版的规定,核心在于强调“保持健康状态”。从规范来看,2020年版本的要求比2012年的要求更高,也就需要更多管理手段来实现。同时,2020年版更加强调对健康状况的监测、分析、评估和干预。

  健康险产品中健康管理服务新旧规定的对比,资料来源:银保监会官网,动脉网制图

  也就是说,政策层面越来越重视健康管理的持续性和及时性。这是在于,对慢病患者来说,如果健康状况得不到有效管理,疾病发生几率就会增加,进而导致保险赔付率增加。

  值得注意的是,政策规范变化的背后,是我国整个健康管理生态不断取得突破的大背景:得益于近些年智能化设备与技术的进步,健康管理已经逐步与AI、物联网、大数据等技术相融相交,呈现出数字化的特征,即通过采集人体相关数据,为人们提供个性化的健康建议,定制出一套专属的健康管理方案。

  可以发现,数字健康管理的出现与发展,使得健康管理的可及性、有效性、精准性都得到了大幅提高,且从商业层面看,数字健康管理还具有如下四个优势。

  ①通过数字健康管理,将有助于用户不生病、少生病、生小病,从而使得医保的支付压力得到减轻。 ②能够将一部分医疗资源的余力加入数字健康管理,让客户愿意来基层进行治疗,从而优化医疗资源配置,以及减轻核心医院的诊疗压力。 ③通过数字健康管理,能够跟踪了解用户健康管理的执行情况和效果,并将院内与院外的数据打通,从而形成数据闭环,帮助医疗服务提供方不断完善健康管理解决方案; ④凭借数字健康管理良好的效果,社会就会愿意把更多的资源投入进来,从而让商业健康保险行业得到更大的发展,形成一个良性的行业生态。

  综上,数字健康管理基于技术手段为用户匹配最科学有效的健康计划,并通过数据驱动服务,链接全面的资源,促使用户更有意愿付诸行动,带来更优质的健康管理效果。另一方面,院内院外的数据打通,也使得整个健康管理形成服务闭环,真正为医保和商保的控费问题带来助力。

  机遇与挑战,

  如何布局数字健康管理市场?

  面对数字健康管理带来的巨大机遇,众多医疗创新企业和资本方正欲抢滩登陆。但问题在于,从理论到落地,整个过程会面临诸多挑战,既有资源嫁接的,也有技术层面的,还有服务模式的。

  如何破解这些问题,成为了摆在各个企业面前的重要事项。其中,作为国内数字健康管理领域的先行者,妙健康近期与国新健康达成了战略合作,正在成为行业落地的一个标志性范本。

  具体来说,在此次战略合作中,国新健康与妙健康将聚焦“医保和商保两大支付方”,共同制定联合解决方案,将数字化健康管理控费模式推向市场。此外,双方未来将在全国推动健康管理中心、健康示范社区等行业标杆项目落地,创建区域性健康服务综合体,满足居民健康需求,促进大健康产业创新发展。

  从合作方的各自优势来看,作为中国国新控股的央企上市公司,国新健康是以医保综合管理服务为主的健康保障服务国有企业。该企业依托医药卫生行业专业知识体系,以人工智能、大数据等先进技术为手段,打造专业化健康保障服务集团公司。

  业务方面,截至目前,国新健康的医保综合管理业务已覆盖26个省份(直辖市、自治区)的190余个医保统筹区,服务6亿多参保人,覆盖医保基金规模超过10000亿元。 国新健康推广的区域定制化DRGs点数法付费方式,运行至今成效显著。

  再看妙健康,作为一家以健康行为大数据和人工智能为基础的健康科技公司,该企业通过打造数字化精准健康管理平台,串联“医药险”,为每位用户定制全生命周期的健康管理计划。

  妙健康的核心优势在于全场景健康管理服务,通过与全球慢病防控和健康管理领域的引领者——加拿大健康管理中心(CWI)合作,将线上服务与线下健康管理中心相结合,将人工服务与AI相结合,帮助用户有效改善生活方式和健康指标。并且以技术和服务能力为基础,不断向商业保险场景渗透,提供“保险+健康管理”数字化解决方案,解决商保控费的痛点。

  凭借动态持续的健康数据分析能力、保险科技能力、健康促进服务能力,妙健康已经与国内几十家保险公司建立合作,参与到保险产品设计、数据监测、获客营销、智能两核、风险管理、客户运营等多个环节,在商业保险控费方面积累了丰富的实践经验。其中值得一提的是,2020年1月,与妙健康合作的太平洋保险·加拿大健康管理中心先后在杭州、郑州两地开业,这种针对保险客户健康管理需求打造的生活方式医学中心,成为行业参照范本。

  在服务层面,妙健康持续增强与医院、保险、政府等多渠道融合共建实力,加速落地“数字健康社区(城市)”解决方案,以健康管理中心城市总部、社区健康管理中心为支撑,为更多人群提供数据采集、生活方式干预和精准就医安排等服务,降低疾病风险和医疗费用支出。

  国新健康与妙健康强强联手,从各自的优势出发,资源共享,整合了“线上+线下”的服务承接能力,也汇聚了双方各自在医保和商保控费的经验,以及充分发挥大数据平台的链接作用,打通院内院外数据闭环,对参保用户进行全生命周期管理,为医保控费提供更多可能性。

  不仅如此,国新健康也将与妙健康以创建健康示范社区,打造区域性健康综合体试点项目为核心,构建完整的数字健康服务保障体系,加大预防保健上的投入,提升慢病管理能力,全面提高居民的健康素养,从企业层面担当社会责任,推动健康中国战略进一步深入落实。

  未来趋势演进

  我国的数字健康管理行业虽然起步较晚,但发展势头迅猛。这是因为,整个行业不仅拥有庞大的用户人群,还踩中了医保控费和商保大发展的趋势。

  根据《中国健康管理市场数字化升级》报告,目前我国健康管理市场规模超万亿,预计到2030年,数字化推动的医疗保健行业创造的价值将会占据行业收入的12%-45%。

  在此机遇下,于产业各方而言,如何在机遇期内寻找到适合自身发展的路径就尤为重要。毕竟随着行业的演进,不同人群的健康保障需求会更加细化,要求也会变得多元,对企业的挑战也更大。

  例如在服务模式上,除了结合数字化技术对用户的数据进行采集和接入,并通过智能分析来对每个人的健康进行分析和行为干预外,还可提供健康增值服务,从而建立专业、闭合式的健康管理平台。

  又或者在技术手段上,除了可穿戴设备外,入局企业在轻便型、小型化的产品开发方面也可进行发力,为用户日常的健康管理诉求提供更加便捷和多样的选择。

  也就是说,在数字健康管理这片蓝海中,入局者除了打造整体闭环服务体系外,也可在某一个环节进行单点突破,但核心是真正为每一个用户带来更优质的健康管理体验。

  政策也在助推这一趋势。2016年,全生命周期健康就首次被提升到国家战略高度。到了2020年,国家再次强调,要把全生命周期健康管理理念贯穿城市规划、建设、管理全过程各环节。

  这是在于,健康管理行业的发展不仅可以提高国民健康水平、延长国民健康生命时间、减缓国家老龄化压力,还可以实现产业经济效益,带动相关健康产业的蓬勃发展。

  我们相信,在产业各方积极行动下,数字健康管理将为整个医疗健康生态带来更多可能。

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