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普惠型医保探新路 医保内责任与大病保险实现一站式结算

[ 2021-09-13 09:33 ]   来源:[ 人民日报 ]    双击自动滚频 
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  “看,在微信公众号中点击‘立即投保’,显示‘医保个人账户余额’为支付选项之一。”8月底,北京市西城区居民杜滔通过个人医保账户支付195元,投保了“北京普惠健康保”。

  8月26日上线满月之际,“北京普惠健康保”正式开通了医保个人账户专用存折资金支付渠道,实现医保内一站式理赔结算。截至8月29日上午,“北京普惠健康保”参保人数突破150万人,短短几天时间,吸引了10万个新增参保人。

  “北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商业医疗保险项目,由人保财险、国寿财险、太保人寿、平安财险、泰康养老5家保险公司承保。北京基本医保参保人一年仅需支付195元,就能获得医保目录内外最高300万元保额的医疗保障,涵盖医保目录内住院和门诊个人自付费用、医保目录外住院个人自费费用和100种海内外高额特药费用。

  与一般的商业险相比,除了保费较低,“北京普惠健康保”还有不少优势。

  定价更合理。“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导,由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。而且,其产品基于北京市基本医保和大病保险等有关数据,设计、定价都更为合理。

  参保门槛低。不限制年龄、户籍、职业,只要是北京市基本医疗保险在保状态的参保人员都能参加。8月26日起,北京市职工医保参保人员还可以用自己的个人账户余额为父母、子女、配偶等直系亲属投保。

  理赔更便捷。“医保内责任与大病保险实现一站式结算,无需参保人提交任何索赔流程和单据,在大病保险待遇支付成功后5个工作日完成赔款支付。”中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司副总经理卢燕介绍,对于医保外责任,参保人可线上提交理赔材料,保险公司收到线上材料审核无误后完成快速赔付;对于特药责任,参保人在指定特药服务网点取药,只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品,享受免垫付的特药服务。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,“北京普惠健康保”对特定既往症可保可赔,与健康人群形成差异性赔付,同时保障医保外自费部分的医疗责任,100种特药服务中还包括75种国际最新药品。

  2020年3月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。以往,商业健康保险在与基本医保衔接方面,存在健康人群参保意愿不高、疾病风险人群有参保意愿但保费负担过重等问题,难以对基本医保参保人员做到保障全覆盖。而城市定制型普惠保险产品保费相对较低、可同时满足健康与疾病风险人群的保障需求。

  2015年,深圳市在全国最先面向基本医保参保人员推出“深圳重特大疾病补充医疗保险”,无年龄和健康状况限制,保费统一、待遇统一,承保公司由政府招标后选定。

  深圳之后,南京、广州、珠海等城市陆续开展城市普惠型医保业务。截至2020年10月,已有39个城市推出了普惠型医保产品,政府部门参与程度也呈逐渐加深趋势,其中贵州确定由省医保局牵头,作为省级项目立项;天津、上海等城市也由政府部门介入,开展相关调研并计划启动城市普惠医保项目。“这类保险保费实惠,赔付上限大多在百万元之上。参保人数足够多才能有效地分散风险。”朱铭来建议,增强普惠型商业保险的吸引力,政府部门需加大支持力度,让社保数据更好地支持这类保险的设计与赔付;对保险公司来说,一定要保证账目公开,理赔公正透明,同时还可设计多层次的产品体系,满足多元需求。

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