我国长护保险制度应该如何建设？

　　在人口老龄化程度加剧的大背景下，很多国家基于社会环境变化和自身国情特点开展长期护理保险实践探索。

　　除了英国、澳大利亚等国家设立的以公共财政为主体的长期护理津贴计划外，目前国际上真正以长期护理保险形式出现的保障模式主要有两种，一种是以美国为代表的商业护理保险模式，另一种是以德国、日本、韩国为代表的互济型护理保险模式。笔者希望通过对这两类长期护理保险的参保对象、筹资方式、保障对象和待遇支付等进行具体分析，在立足本国国情的基础上，借鉴国际经验，提出适合我国的长期护理保险模式。

　　商业型护理保险模式——以美国为例

　　美国是典型的自由主义福利国家代表，从20世纪90年代末到21世纪初，长期护理保险在美国保险市场蓬勃发展，商业长期护理保险迅速发展并占据了主导地位。顾名思义，商业护理保险的主要特点是由商业保险公司提供护理保险，个人承担缴费责任，国家仅起辅助作用。

　　在参保筹资对象方面，美国商业长期护理保险遵循自愿参保原则，只要具有足够的经济实力，符合一定参保条件的个人都可以申请。原则上，商业长期护理保险可以覆盖年满18周岁的公民。

　　在资金筹集方面，商业长期护理保险资金主要来源于集体或个人所缴的保费，以及保险公司的投资收益。其中，保费的高低取决于投保人的年龄、疾病风险程度以及利率等诸多因素。投资收益则是长期护理保险的重要资金来源，保险公司会选择投资收益固定或较为稳定的理财产品，确保资金在运行稳健的基础上有所收益。需要补充的是，美国的公共护理保险包含在Medicare与Medicaid中，其中Medicare的资金主要来源于雇主与雇员缴纳的工资税和联邦政府税收收入，Medicaid中的长期护理保险资金则主要来源于联邦政府与各州的财政收入。

　　在保障对象方面，美国根据国际通用的日常生活能力评定，定义了六种日常生活活动：洗澡、穿衣、如厕、移动、控制排泄和进食。当被保险人无法完成上述六项日常活动中的至少两项时，就有资格向商业保险公司申请赔偿。此外，美国商业长期护理保险还涵盖患有认知障碍的被保险人和需要接受住院治疗的被保险人。在公共护理保险方面，Medicare的短期或急性护理计划只能保障65岁及以上的老年人，一些年龄未到65岁的残疾人和需要透析或肾脏移植的永久性肾衰竭患者。Medicaid作为一项公共救助计划，仅保障低收入人群。购买商业长期护理保险或收入及财产超过政府规定标准的个人，只有在终止商业保险合同或发生无法负担长期护理服务费用的情况时，才有资格获得Medicaid的资助。

　　在待遇支付方面，美国商业长期护理保险以现金支付方式为主，不同承保方式下的保险单，其现金支付的具体方式也有所不同，既有按天支付津贴，也有每月固定保额。此外，美国商业长期护理保险的护理服务给付方式是：保险公司与护理服务机构签订协议，护理机构为被保险人提供护理服务，产生的费用由保险公司负责结算。在公共护理计划中，Medicare仅支付短期的急性护理项目，不支付长期的慢性护理服务；而Medicaid支付的长期护理服务项目主要针对社区家庭护理服务和机构护理服务两个方面。

　　互济型护理保险——以德、日、韩为例

　　以德国、日本、韩国为代表的互济型护理保险模式是一种社会长期护理保险，通常由国家建立和强制实施，保费主要来自政府财政补贴、个人缴费以及用人单位缴费。互济型长期护理保险按照社会风险分担的原则，各方共同承担责任，为需要照护的对象提供保障。

　　德国：“社保+商保”双轨运行

　　德国是世界上最早通过立法建立起长期护理保险制度的国家之一。于1994年颁布的《护理保险法》规定了长期护理保险采取社会保险和强制性商业保险并行的模式。就业并缴纳保费是德国公民获得由政府主导的社会保障待遇的前提，长期护理保险制度也是在此基础上建立并形成的。

　　作为世界上第一个建立自保公助型社会保障的国家，长期以来形成的互助共济思想使德国国民希望通过购买符合“大数法则”的商业保险实现“风险共担”，以获取更高水平的待遇保障。德国的商业长期护理保险由此而生。

　　在参保筹资对象方面，德国长期护理保险基本涵盖所有18岁以上的国民。由于保险具有强制性特点，所有参加社会医疗保险的参保人和购买了商业健康保险的被保险人都被纳入了长期护理保险的覆盖范围。基本收入水平在限定标准之下的国民统一参加法定的社会长期护理保险；收入水平较高的国民可选择在其购买商业健康保险的公司购买强制性商业长期护理保险，或选择成为公共疾病基金组织的会员，从而获得相应的保障。若原本参加商业保险的人员收入水平下降至限定标准以下，也可以返回参加法定的社会长期护理保险。

　　资金筹集方面，德国采用的是现收现付制，社会长期护理保险资金主要来源于政府财政补助，以及雇主、雇员缴费三个方面，其中政府负担社会长期护理保险缴费总额的约三分之一，余下部分则由雇员与雇主以员工工资为基数，按一定比例分担；保费由德国的公共疾病基金进行管理。强制性商业长期护理保险按照商业保险的模式来收取保费，商业保险公司一般根据投保者的年龄、失能风险以及市场利率等相关因素测算决定。值得一提的是，德国明确规定商业保险公司收取的商业长期护理保险保费不得高于同期社会长期护理保险的最高保费限额。

　　在保障对象方面，德国的资格评定标准为：至少连续6个月在饮食、行动、个人卫生、家务等日常生活活动中，至少两项无法独立完成，需要接受护理的人员。德国社会长期护理保险与强制性商业长期护理保险实行统一规定的失能评级标准，并将护理划分为三个等级，不同等级设置不同的护理服务次数与时间。

　　待遇支付方面，德国长期护理保险的支付方式包括服务给付和现金给付两大类，保障对象可根据自身情况自由选择服务给付或是现金给付，也可以选择“服务+现金”的混合给付模式。服务给付主要包括非正式居家护理、专业护理机构上门护理以及护理院的专门护理；现金给付主要依据不同患者所需的护理等级，提供金额不同的护理补贴。德国《护理保险法》中规定了“居家护理优先于机构护理”原则，以法律条文的形式对家庭非正式护理人提供的护理服务给予政策支持，旨在促进家庭护理对护理院护理的替代。

　　日本：政府主导的社会保险模式

　　由于日本老年福利制度与医疗保健制度难以化解严重老龄化的压力，政府财政不堪重负。通过借鉴学习德国社会保险成功实践经验，日本的社会保障制度改革确定了以“保险制”而非“福利制”为主的模式。基于此，日本长期护理保险也采用了政府主导下的全民社会保险模式。1997年12月，日本国会通过《介护保险法》，建立起了强制性的社会长期护理保险制度，并于2000年起正式全面实施。

　　在参保筹资方面，日本《介护保险法》规定了两种类型的被保险人，一种是参加了社会医疗保险的40岁及以上国民，另一种是所有65岁及以上的老年人（无论是否参加社会医疗保险）。因为日本的社会医疗保险基本上实现了全民覆盖，所以在实际执行中，该国的长期护理保险基本覆盖了40岁及以上的所有国民。

　　在资金筹集方面，日本与德国同样采取现收现付制，资金来源包括财政补助、养老金划转与个人缴费三个部分。其中，政府财政负担50％（中央政府占25％，其余都道府县和市町村各占12.5%），剩余的50％由年龄在40至65岁之间的老年人缴纳28%，65岁以上的老年人直接从养老金中划拨22％。考虑到各市町村的老人年龄结构和收入水平不同，中央政府还会拿出其负担资金的10%作为“调整补助金”以平衡各市町村的支付负担。需要强调的是，为了避免参保人过度使用护理服务，被保险人在接受护理服务时需承担护理费用的10%。

　　在保障对象方面，日本会根据被保险人类型规定不同的待遇支付水平。对于40岁（含）以上65岁以下的老年人，其护理项目有一定限制，只有在患有心脑血管疾病、风湿性关节炎、老年痴呆等身体机能退化导致的15种疾病以及晚期癌症时，才能申请相关护理保障。65岁及以上老年人若因生活无法自理需要护理服务时，可以向市町村下介护服务专设窗口申请护理服务认定，通过后就可以获得相应服务。

　　在待遇支付方面，日本的长期护理保险优先考虑实物（即护理服务）给付，只有在少量特殊或难以实现实物给付的情况下才会考虑现金给付。服务给付分为三种类型，一是家庭护理服务，主要指亲戚、朋友或邻居等熟人向被保险人提供家庭护理；二是社区护理服务，通过社区的服务设施为被保险人提供小规模的护理服务；三是机构服务，由专门的机构为被保险人提供专业医疗与护理服务。日本的介护评估体系一共分为七级，前两个级别为“社会援助”，主要提供较为基础的家政服务和预防服务，其余五个级别为“急需介护服务”，会根据不同的护理需要设置护理时间。

　　韩国：统一征收、独立管理

　　进入20世纪90年代后，韩国老龄化的迅速加剧使得老年人护理问题更加严重。1999年10月，韩国在《老年人保健中短期发展计划促进报告》中正式提出与长期护理相关的议题，并成立专门的企划团体研究长期护理相关政策。2001年8月发布《老年人长期护理保险制度介绍计划》；2002年发布《扩展老年护理机构十年计划》，并于2005年进行了调整修订，形成《养老机构综合投资计划》。2006年2月，韩国颁布《老年人长期照料保险法》，于2008年7月1日正式实施。

　　在参保对象方面，韩国要求所有参加健康保险的公民都必须参加长期护理保险，由于韩国的健康保险是全民参保，这就确保了其长期护理保险也是全民参与。尽管制度参保对象为全体公民，但韩国长期护理保险将保障对象的范围限定在65岁及以上的老年人，以及65岁以下但患有老年性疾病的人群。

　　在资金筹集渠道方面，因参保人与健康保险一致，可由国民健康保险公团统一征收健康保险费和护理保险费，资金实行独立核算。护理保险制度运行所需的资金由护理保险基金负担60%，国家和地方财政负担20%，接受护理保险服务的个人负担20%。当被保险人在接受护理服务时，家庭护理服务需个人负担15%；护理机构服务需个人承担20%。

　　在提供护理保障方面，韩国政府授予国民健康保险公团管理护理保险的权利。接到老年人长期护理需求申请书之后，国民健康保险公团内部等级评定委员会首先要确定申请书的书面信息是否符合要求，然后进行上门调查以核实老年人对长期护理的真实需求，再根据身体机能、认知能力、行动能力、护理治疗状况、残疾障碍五方面共52项内容来确定其长期护理服务申请是否满足条件。

　　在待遇支付方面，韩国长期护理保险也采取服务给付与现金给付两种方式。进入2014年后，韩国根据申请人的身体和精神功能障碍程度，将符合长期护理资格的申请人分为五个等级，其中一级申请人的有效期为三年，其他等级的有效期为二年。除居家服务、社区服务和机构服务外，有评级的老年人还可以接受现金付款，但这种给付形式主要面向偏远地区和缺乏护理机构的老年人，以及由于精神和身体状况需要服务但是无法享受到机构护理服务的老年人。

　　我国长期护理保险模式选择与机制设计建议

　　模式选择上建议考虑社商协同

　　国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出要稳步建立长期护理保险制度。为实现我国建立多层次社会保障体系目标，在立足国情、借鉴国际经验的基础上，我国的长期护理保险在制度安排上或可采取“以互济型社会保险为主，商业保险作为补充”的模式。

　　首先，我国基本长期护理保险宜采取互济型社会保险模式。从国际经验看，各国政策受社会观念及保障制度自身性质的影响。如美国的商业长期护理保险无法实现“保基本”与“广覆盖”，政府也很难对市场主导的模式进行调控与改革。相较而言，德国受“互助共济、风险共担”思想引导制定的社商协同保险模式，基本能够照顾到不同经济水平和照护需求的参保人；日本则践行社会保险制度改革“厉行节俭”的目标，选择了全民长期护理社会保险模式。从我国基本国情分析，应对老龄化是国家战略的重要内容之一，当前我国的社会经济发展现状呈现出老年人口不断增加，家庭经济实力差距扩大等特点。试点工作的实践经验也表明，社会长期护理保险的首要目标应与基本医保制度相一致，即先实现“保基本”与“广覆盖”，再根据经济发展水平逐步提高待遇保障水平。

　　其次，鼓励商业长期护理保险健康发展。从国际经验来看，美国建立社会长期护理保险计划的初衷是保障中低收入者的权利，但却在无意中对其商业护理保险市场产生了挤出效应；而德国社商协同设计为平衡社会护理保险与商业护理保险，严格划分了两类保险的参保人群。我国长期护理保险若也能科学界定两种保障性质，即社会长期护理保险始终坚持“保基本”原则，为中低收入家庭中的失能人员提供基本护理服务，鼓励经济能力强且失能风险较高的群体购买商业长期护理保险，构建起多层次的长期护理保险体系，这样既能够防止社会护理保险对商业保险产生挤出效应，还可采取税收优惠等鼓励机制为商业长期护理保险的发展提供良好环境。

　　尽早明确制度设计与运行逻辑

　　探索建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化的重大制度安排。该制度在管理链条、管理环节、保障内容上都有自身的独特性，保障功能通过现有社会保险制度拓展无法实现。

　　在2016年开展首批长期护理保险试点的基础上，2020年9月，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），着眼于建立独立险种，明确制度试点目标，提出力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

　　在保障人群方面，《指导意见》提出从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。德、日、韩的长期护理保险采取社会保险模式，参保具强制性，具有较强的风险共担与互济能力；而美国商业保险的自愿模式则导致参保筹资对象覆盖范围狭窄，随着护理成本与护理需求的上升，商业保险公司的长期护理保险资金难以为继。由此，我国的长期护理保险制度应在“保基本”的前提下逐步扩大参保筹资范围，先确保职工医保参保人长期护理保险资金运行稳定，再进一步将覆盖范围扩大至城乡居民参保人，这样既能够尽力解决绝大多数急需长期护理保障的危困人群需求，也有利于增强长期护理保险互助共济、分散风险的能力。

　　在资金筹集方面，应向多元化、独立管理的方向发展。从国际经验看，美国公共护理保险计划的性质实际上是救助性质，个人和单位不必承担保险费用，当护理服务需求不断上升，财政支出及护理救助资金也面临困境，最终影响公共护理计划有限的兜底保障作用。而德、日、韩的长期护理保险都是社会保险性质，在长期护理保险资金出现收不抵支或支出风险时，可以通过提高雇主与雇员的缴费标准、调整待遇支付范围与水平等方式来“开源节流”，从而保证长期护理保险资金的持续运行。由此，我国在建立长期护理保险制度时，一是要明确长期护理保险的保险属性，在设计资金筹集政策与支付水平时要遵循精算平衡原则；二是总结试点经验，发展多元化的筹资模式，考虑将福彩公益金、社会捐助等筹资方式纳入筹集渠道，逐步减少长期护理保险资金对医保基金的依赖度；三是建议在医疗保障法立法完成后，考虑建立长期护理保险资金专项账户，构建起长期护理保险“个人缴费+单位缴费+财政补助+其他”的多元、独立筹资模式，由此可以科学测算长期护理保险单独的筹资与支付水平，建立起真正独立的基金管理与运行模式。

　　在确定失能评定标准与护理等级方面，应尽早实现统一、科学、量化。等级评定上，美国与德国是根据国际通用日常生活能力评定ADLs，分别定义了六种日常生活活动内容与四种日常活动项目；日本介护评估体系则一共分为七级。可见，将不同失能等级人员与护理需求进行量化，可提供更有针对性的保障。尽管国家医保局办公室会同民政部办公厅已经正式印发了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，但我国很多试点城市在失能等级评定中仍然存在界定模糊的问题。应在尽快落实我国失能等级评估标准的同时，准确划分不同护理层次需求的保障对象，并根据这些需求划分不同的护理层次，设置相应的待遇支付标准与水平。

　　不仅如此，还要尽早规范待遇支付方式，提高支付水平。在服务给付方面，德国、日本和韩国都优先考虑居家护理和社区护理，从试点情况看，这也将是我国长期护理保险发展的趋势。目前我国长期护理保险试点城市的支付形式也包括现金给付和实物给付两种，在现金给付方面，多数试点城市采用多种复合支付方式。建议根据不同失能等级、不同服务机构优化复合支付方式，如养老护理机构采取按床日定额支付，医疗护理机构可以按病种付费；轻度的居家护理与社区护理统一按比例付费。通过实施差别化待遇保障政策，鼓励参保人更多利用居家和社区护理服务。这样既可减少修建相关护理设施的公共支出、节约各类资源，同时还可构建起从家庭到社区再到机构的多层次、高效率护理体系。与此同时，保障对象在自己熟悉的家庭与辖区接受护理服务，也更有利于身心疗愈。

　　优化各项配套机制设计

　　一是应建立并完善各部门间的利益协调机制与信息沟通机制。长期护理保险的运行涉及政府、市场、非营利组织、护理服务机构、失能人员家庭等多个主体，特别是家庭、亲戚朋友、邻里以及村镇社区等非正式组织起着非常重要的作用。由于多个主体之间的利益与目标差异和冲突，各方在目标选择和价值取向方面很难真正协调统一，这就需要在各个部门之间建立起信息交流机制，真正实现信息共享和互通互连。

　　二是加强长期护理保险制度与其他保障制度之间的统筹衔接。德国与日本在长期护理保险制度模式的选择上都采取了“护理保险紧随医疗保险”的模式，美国长期护理保险与健康保险采取的也是一致模式。可见，各个国家或地区在建立长期护理保险的过程中，都会考虑与其他社会保障制度之间的统筹衔接。我国长期护理保险目前也是跟随基本医疗保险发展，但长期护理保险资金的运行必须构建起自身独立的运行体制，鉴于此，更应考虑长期护理保险制度与医疗保险、养老保险等社会保险体系的有效衔接。