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保险拒赔的N种“身故”

[ 2010年3月17日10:13 ]   来源:[ 中国保险报 ] 张培娟   双击自动滚频 
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   不赔案例之一

  攀岩坠亡

  案例回放

  去年6月底,看到网上有人发布组团到四川某地野外露营攀岩探险的消息,陈某便邀请同事王某一起参加,并各自购买了一份短期旅游意外险。最终,该团共召集到13名成员,不过,由于安全装备不够,在进行攀岩过程中,王某突然从半山中摔落身亡。

  保险拒赔

  事后王某的家人在陈某的带领下到保险公司报案索赔时,保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告诉他,在他购买的意外险免责条款中,攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。

  陈某这才发现,他和同事购买的这份保险承保范围中,攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失被剔除在外。

  记者提醒

  一般来说,短期人身意外险不包括高危险活动。如果要从事蹦极、攀岩、登山、滑雪等高危险活动,那么很有可能发生意外后得不到赔偿。在中国人寿的个人旅游意外伤害保险条款中,被保险人如“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动”,“造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的”,保险公司概不负责赔偿。

  有保险人士提醒,一般的旅游人身意外险保单中,探险及惊险运动项目多数是被排除在承保范围外的。但在一些特殊情况下,某些保险公司的产品中可以包含这些刺激运动项目。但要在标准保费的基础上加收一定费用,并对投保人数有严格限制。
不赔案例之二

  手术中意外死亡

  案例回放

  两年前,某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险,每人保险金额2万元,保险期限为1年。3个月后,该厂职工孙某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候,孙某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后,孙某一直处于脑缺氧状态,1个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定,结论是属于医疗意外死亡。

  保险拒赔

  事后,孙某的家属持医院证明向保险公司提出索赔,保险公司以孙某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 保险公司认为,孙某施行手术是由于疾病,并非是因为意外伤害,而且做手术是经过孙某本人同意的,也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况,在手术过程中,孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的,死亡确实属于意外。虽然如此,孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说,确实手术过程中有意外,但并不是意外伤害。

  记者提醒

  构成意外伤害保险的保险责任必须具备3个必要条件,构成意外伤害保险的3个条件要同时具备,缺一不可。

  “被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”,这包括两个方面的要求,一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实,而不是推测的;二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内,如果意外伤害发生在保险期限开始之前,而死亡或伤残发生在保险期限之内,不构成保险责任。

  “被保险人死亡或残疾”,这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。死亡有两种,一是生理死亡,即已被证实的死亡;另一种是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。

  “意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”,该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系,否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残疾的直接原因、近因、诱因等3种情况。
不赔案例之三

  故意制造空难身亡

  案例回放

  2002年5月7日,中国北方航空公司CJ6136航班由北京返回大连途中,不幸在大连海域发生空难,机上112人遇难。其中,包括登机前曾在中国太平洋人寿保险北京分公司等6家保险公司为自己买了7份航意险的张丕林,如果按照正常赔偿其家属可获得约140万元巨额保险金。

  保险拒赔

  不过,事后查明,是张丕林纵火导致飞机失事的,张系纵火者,空难事故发生后,6家保险公司向张丕林的母亲金桂贞送达了《拒赔通知书》。称根据国务院“5·7”空难处理领导小组的调查结论,“5·7”空难是由张丕林纵火造成的。根据《中华人民共和国保险法》第64条、第66条和《航空旅客人身意外伤害保险条款》第三条第一款、第二款的规定,对张丕林投保的航空旅客人身意外伤害保险不予赔偿。虽金桂贞上诉至法院,但法院支持了保险公司的拒赔要求。

  记者提醒

  作为我国独有的险种,航意险与其他短期意外险一样,对于故意犯罪导致自身死亡也是拒赔的。需要提醒消费者的是,由于种种原因,在航意险销售中,还曾经出现过假保单、超期使用保单等现象。而投保上述保单的人,一旦出事,也是无法得到赔偿的,提醒消费者在购买纸质航意险时一定要同时甄别真伪。随着电子客票的逐渐推广,建议选择更安全和规范的电子化航意险。

  航意险3种赔付情况如下:第一种是在有效期内身故,给付身故保险金;第二种是在有效期内残疾,给付残疾保险金;第三种是在有效期间内未造成身故或残疾,但遭受到了其他损伤,按3万元的限额给付医疗保险金。
不赔案例之四

  醉酒被撞身亡

  案例回放

  刘某是某市橡胶厂雇工。2008年10月,刘某在某保险公司投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。合同同时约定了造成被保险人身故而保险公司不负给付保险责任的情形,其中一条为:被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外。

  2009年10月28日,刘某发生了意外。当晚8时许,一辆大货车在该市西青区津文公路上与参加完饭局骑自行车回家的刘某相撞,致使刘某当场死亡。大货车司机肇事后驾车逃逸,后被抓获归案。事故经交管部门认定,大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸,违反了《道路交通安全法》的规定,应承担事故的主要责任;而死者刘某醉酒后驾驶非机动车通行,违反了《道路交通安全法实施条例》的规定,应承担事故的次要责任。

  保险拒赔

  2010年1月14日,刘某的妻子向保险公司提交了理赔申请书。3月保险公司出具拒赔通知书。刘某的妻子、女儿和父母共同作为原告将保险公司告上法庭,要求保险公司给付保险金2万元。不过,保险公司却表示,刘某是醉酒后驾
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