新型农村合作医疗(简称“新农合”)本是保障广大农民获得基本医疗卫生服务的一项医疗保障制度,惠及了千千万万的农民,而医疗保险金却正在被一些骗子盯上,试图蚕食这块“蛋糕”。湖南省安化县检察院的调查表明,诈骗分子主要以骗取农民医保卡,购买虚假医疗票证,虚构农户在外地治病等手段诈骗新农合医疗保险金。
新农合医疗保险金被盯上
2006年9月,安化县被湖南省政府确定为新农合试点县,2007年全县新农合参保率不足50%,到2011年底参保率达到95%,新农合在保障农民就医看病方面发挥了积极作用,而诈骗新农合医疗保险金的现象也随着参保率的提高逐渐出现。据统计,2010年以来,安化县新型农村合作医疗办公室(简称“农合办”)向司法机关移送涉嫌利用假发票骗取新农合医疗保险金案件线索35件,已查实33人共计报销外省住院虚假发票122.9万元,骗取新农合医疗保险金23.8万元,其中10人因诈骗罪获刑。
据办案人员介绍,这些涉案人员多为前往外省打工的返乡农民工。33名涉案人员中,已被判刑的10人均有外出务工经历,其中4人有犯罪前科,7人为“80后”农民,年龄最大的37岁,作案时平均年龄不到30岁。几年前,陆勇利用外出务工时的医保报销经历,发现新农合制度中农合办对到外省就医票证核实难的管理漏洞,想出借用参保农民医保卡、身份证等资料,购买外省假医药票证,伪造病历、住院费用清单、收费收据等资料,骗取新农合医疗保险金的作案方法。2009年1月,他第一次利用女友父亲的医保卡实施诈骗得手后,又将作案方法传授给亲友,亲友多人效仿,导致该类案件数量明显增多。
“作案手段专业,与制售假票证窝点勾结,伪造就诊资料进行诈骗,是作案的主要手法。”办案人员说。农合办审核人员一般只能通过医疗从业经验,从住院清单、药品详单与病理治疗需要是否相符等方面推断外省就医资料真伪,涉案人员正是利用了农合办对外省发票真伪核实难度大的漏洞诈骗。已查明的案件表明,犯罪分子通过网络与广东深圳一个制售假票证窝点联系,由该窝点专门提供假发票和伪造的病历、住院证明等就诊资料,农合办移送的35份假病患就诊资料均来自广东,其中有深圳龙岗一家医院的就诊资料14份,占到40%,还有中山、汕头等地医院的就诊资料。
办案人员介绍,涉案人员主要通过借用亲友医保卡、身份证等实施诈骗,或者以千元小利为诱饵,选择中老年人或患有慢性疾病的亲友有偿借用其证件实施诈骗。据统计,在被借用医保卡的35人中,有27人与涉案人员存在亲友关系,且60岁以上的有23人,有28位农民得到千元好处费。2009年10月至2010年1月4个月时间,戴治华先后借用舅舅、邻居等人医保资料实施诈骗4起。在亲友资源用尽后,他又到长途车站、火车站寻找外出务工人员或患有尿毒症、肺结核等疾病的农民,以给予千元好处费为诱饵,骗取其医保卡、身份证、户口簿等资料诈骗医疗保险金。
“这类犯罪已经由初期偶发性向持续性、团伙性发展,犯罪地域呈扩散发展态势。”办案人员说。2009年3月至8月5个月时间,陆勇邀请刘权、周维等人先后利用10名农民身份资料骗取医疗保险金,刘权、周维等人在掌握作案方法后,又借用7名农民的资料诈骗医疗保险金。诈骗地域也从最初的安化县发展到周边县市,刘权等人甚至到湖南常德等地借用农民证件诈骗。
多方原因致骗保频发
安化县检察院调查发现,诈骗新农合医疗保险金犯罪案件频发主要有四方面原因:
报销代办制度有漏洞。新农合报销主要分为县内定点医疗机构就诊报销和县外医疗机构就诊报销两大块,县内就诊报销诈骗空间不大。对于县外就医的报销,安化县2007年出台了医保报销代办的便民措施,允许患者委托亲友在县内代为报销医保金。正是借着这一便民措施,犯罪分子发现了犯罪空间。在33名涉案人员中,属于代办的有27人,占82%。
外省票证真伪审核难。目前,农合办对外省就医医疗保险金报销的审核主要侧重于发票真实性的审查,其次是用药和病种范围的审查,最后是病人身份的审查。实际操作中,对发票真实性的审查有很大难度,主要依赖于个人经验,只有当发现票证有明显作假嫌疑且数额较大时才电话联系就诊地票证中心核实。据该县农合办一位工作人员介绍,各地医院出具的医疗票证不统一、不规范、识别难度大,湖南、广东的发票有水印或银光防伪,票证查证系统比较健全,便于辨别真伪;而江浙地区的票证缺少防伪技术和专业验证渠道,难辨真伪。对病人身份的审查限于形式审查,只要报销申请人提供参保人员身份证或户口簿,只要证件资料齐全没有理由不给报销。
农民出借证件太随意。新农合制度是减轻农民医疗负担,解决基本医疗保障的惠民措施,但办案人员走访中发现80%以上的农民对新农合并不真正了解,借出医保卡的35人中无一人清楚新农合医疗保险金筹措和使用方法,甚至部分参保农民在明知涉案人员利用医保卡诈骗的情况下仍然出借。
处罚偏轻,不足以震慑。对利用假票证申请医保报销行为,农合部门在当事人申报时当场发现,只能不予报销,无权对申请人给予任何惩处,也只有在核查中发现有人利用假发票骗到医疗保险金才会报案。由于这类行为单笔报销金额不大,即使被司法机关处理,所受处罚一般不重,犯罪成本低廉。查实的33名涉案人员,仅有10人被判处刑事处罚,其中5人被判缓刑或罚金刑。
管好“救命钱”,建议建立全国医保管理查询系统
2010年8月,安化县检察院在办理第一起诈骗新农合医疗保险金案件后,针对新农合医保报销程序等方面存在的问题,向该县卫生局、农合办发出检察建议,建议健全完善县外医院就诊医保报销程序管理、规范报销票证审核流程、完善代办制度等具体措施,并建议县卫生局、农合办在全县开展打击诈骗新农合医疗保险金专项行动。相关部门进一步加强和改进了新农合医疗保险金的程序,加大了对新农合医疗保险金的日常督察、抽查力度,堵住新农合报销管理漏洞。去年,该县及时发现或防止了10余起利用假票证骗取医疗保险金的行为。
近两年,安化县司法机关加大了协调配合力度,对诈骗医疗保险金案件形成打击合力,依法从重从快予以处理,做到发现一起查处一起,并对违规出租、出借医保卡造成医疗保险金重大损失或者与不法分子恶意串通、共谋骗取医疗保险金涉嫌犯罪的参保人员及时依法惩处,切实保证了被视为“救命钱”的医疗保险金的安全,保障新型农村合作医疗制度有效运行。
目前,安化县对县外就医的医保报销实行科学管理和严格审核,要求乡镇、社区新农合管理站(所)对外出务工参保农民摸清底数,在年初或第一季度初交当地卫生医疗机构备案;要求县外住院治疗的参保农民在当地新农合管理站(所)取得证明资料,连同其他相关资料一并送审报销。
办案人员同时建议,建立健全全国联网的医保管理查询系统势在必行,建议国家有关部门考虑尽早建立全国医保管理查询信息共享系统,实现住院票证网络查询和住院时间、地点等基本信息查询共享,并将医保卡使用情况记入个人诚信档案,对出租、出借、借用医保卡,参保人员与他人恶意串通骗取医疗保险金等行为分不同信用等级纳入医疗保险金使用诚信记录,直接与医保报销额度挂钩,确保“救命钱”安全使用,防止被骗。
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