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赔案点评：案件如何鉴定理赔？
合众快赔74万人身险

[ 2012年12月14日11:01 ]　来源:[ 中国保险网 ]　　　双击自动滚频

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    本网讯：保险合同约定的意外是指外来的、突发的、非疾病、非本意的使身体遭受伤害的客观事件，并以该客观事件为直接原因导致其身故或残疾。意外事故需由被保险人或受益人进行举证。

    案例简介

    客户倪先生分别于2007年、2008年在合众人寿投保璀璨人生、睿智人生、福寿齐添等人身保险，其中寿险保额74万元，意外伤害保险保额30万元。

    2012年5月18日被保险人因头痛驾车去医院看病，途中突发晕厥，被120送到附近医院，CT检查发现“蛛网膜下腔出血”，后转诊到省立医院，一直处于深度昏迷状态，抢救五天无效身故。公司在不到2天的时间内，依据医学资料：自发性蛛网膜下腔出血、脑疝、呼吸循环衰竭，做出疾病身故、给付身故保险金74万的理赔决定。

    争议

    受益人称被保险人自己开车去医院看病途中昏迷，且有证据表明所驾车辆曾经撞倒路边障碍物后才停下来，被120送附近医院CT检查：脑出血，在医院抢救五天后身故，应该为意外导致脑出血身故。

    事实与依据

    被保险人发病后医院病历记载无头部外伤改变（如头皮外伤或颅骨骨折）记载，CT检查提示：蛛网膜下腔出血；120接诊记录：“一过性意识不清约10分钟，患者10分钟前开车突然出现意识不清，约2分钟后苏醒，后呕吐，为胃内容物”，无车祸及头部外伤记载；其死亡讨论记录显示：突发意识障碍1小时…，CT提示：蛛网膜下腔出血，终因脑疝、中枢性呼吸循环衰竭死亡。

     被保险人影像学检查：自发性蛛网膜下腔出血、脑疝形成，120接诊记录及住院病历均描述为突发晕厥，特别是死亡病历讨论记载很清楚：自发性蛛网膜下腔出血-脑疝-中枢性呼吸循环衰竭死亡，为疾病身故；仅凭受益人主张有外伤史不能认定为意外身故。

     分析
　
     蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70％-80％属于外科范畴。临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。外伤性蛛网膜下腔出血常见于车祸、高坠等巨大暴力作用于头部，造成颅骨骨折，损伤脑膜，导致蛛网膜下腔出血，影像学中常伴有“颅骨骨折、脑实质挫裂伤”等征象。

     当然，此案被保险人发病至死亡仅5天，发病后1小时就进入深度昏迷，起病急，符合一般理解上的“意外”（意料之外），但与保险合同条款约定的意外（外来、突发、非疾病、非本意的）有较大差距；即使该案件存在家属声称的有车祸外伤病史，但受益人不能提供意外头部受伤、并足以造成蛛网膜下腔出血的证据。保险公司在处理此类案件时必须结合必要的医学知识、保险条款等做出合理结论，同时耐心做好客户情绪上的安抚工作。

     在理赔实务中偶尔出现被保险人原因不明身故，受益人主张意外身故，而保险公司往往按疾病身故处理，从而产生纠纷甚至诉讼。根据《保险法》第二十一条：受益人在事故发生后负有及时通知义务，特别是重大标的的事故更是要及时通知；《保险法》第二十二条：受益人在申请理赔时须提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度证明的义务。这类事故发生后受益人及时通知保险公司，并做好现场保护和固定证据，保险公司在接到报案应及时查勘或指导受益人提供相应资料。合众人寿目前推出的“理赔报案短信提醒服务”部分有效地解决了这个问题，提高了理赔服务的满意度。（纪旭)

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