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两月买9份保单被指骗保 95万元重疾理赔案引争议

[ 2013年1月16日09:48 ]　来源:[ 北京商报 ]　崔启斌　　双击自动滚频

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　　一位保险从业人士于两个月内在9家保险公司连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动，竟然没有经过一次体检就签单了。而在两年后，当投保人出险索赔时，保险公司才展开大调查，最终均认为投保人带病投保、恶意欺诈，并做出拒赔决定。在近期开庭的诉讼案中，法院一审判决支持投保人的诉讼请求。连买9份重疾险出险，是恶意骗保还是巧合事件？一宗重疾险理赔案引起了争议……

　　事件回顾

　　何先生，在多家保险机构从事保险业务员工作。据了解，2010年1-2月，何先生前后在四川当地的泰康人寿、长城人寿、太平洋人寿、中英人寿、华夏人寿、民生人寿、阳光人寿、平安人寿、中意人寿9家保险公司投保累计保额高达95万元的重疾险，且投保的均为无需体检的险种。

　　其中，何先生投保一家公司的两全分红型主险，附加额外给付重疾险，年缴保费3828元，缴费期20年，两全主险保障3万元，重疾保障9万元。

　　2012年2月24日，何先生因“活动后心累气促”到某医院住院治疗，并向保险公司申请理赔。不过，保险公司以何先生在投保前没有如实告知、恶意投保为由拒绝赔付，被何先生诉至法院，在诉讼案中，保险公司还提出解除保险合同的请求。

　　保险公司

　　投保人投保前已被确诊患有心脏病

　　保险公司认为，何先生投保的保险，按照当时的核保标准均为无需体检的险种，公司在何先生未如实告知其患病的情况下以标准体承保，并于2010年1月27日签发了保险单，而何先生于2012年5月28日向该公司申请理赔。

　　该公司经调查发现，何先生在2009年12月30日即由当地一医院的彩色多普勒超声检查报告诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣轻度关闭不全、右室收缩压偏高”。因此，保险公司认为，何先生在投保时故意隐瞒其患有心脏疾病的事实，故意在投保后择期手术导致保险事故发生，违反了保险合同的射幸特点，其行为构成了欺诈，对双方显失公平，诉求撤销相关保险合同，并驳回何先生的理赔诉讼请求。

　　事实上，另有保险公司在回复监管部门陈述拒赔理由时还表示，何先生在投保时故意隐瞒其在多家保险公司投保的情况，且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规则，涉嫌保险欺诈。

　　何先生

　　拒赔没有法律依据

　　何先生辩称，保险公司的诉求并没有事实和法律依据，其没有证据证明自己系带病投保，且自己并未在上述当地医院进行过检查，该医院多普勒超声检查报告单上的病人名字并非自己，请求法院驳回保险公司的反诉请求。

　　同时，何先生的诉讼内容还显示，投保之后，保险公司向其出具了保险费专用收据，保险合同自2010年1月27日生效。2012年4月27日相关医院对何先生进行了“二尖瓣机械瓣置换术、三尖瓣成环形、左房血栓清除术、双极射频消融术、临时起搏导线安置术”的手术。这一病症符合上述额外给付重疾险规定的重疾范围，何先生请求法院判保险公司向自己支付重疾保险金9万元，并承担诉讼费。

　　事实上，何先生请求赔付还有一个重要的依据，那就是《保险法》关于不可抗辩期的规定。《保险法》将保险合同成立之日起的两年定为保险公司的可抗辩期，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。而过了两年则为不可抗辩期，即使保险公司陈述的案情是真实的，即两年前何先生确实带病投保，保险公司也不得解除保险合同。

法院

　　保险公司举证不力，支持索赔请求

　　法院查明，何先生在投保过程中，在《个人人身保险投保单》的“询问事项”部分关于“您过去三年内是否曾有过医学检查结果异常(包括健康体检)”、“您是否曾经患有或被怀疑患有以下疾病”等选项处均勾划了“否”，投保及保险合同生效事实明确。

　　依据保险条款，“被保险人于本附加合同生效(或复效)之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止”。

　　法院认为，何先生否认医院出具的多普勒超声检查报告单载明的姓名为其本人，而保险公司未能提交其他有效证据证明何先生在投保前即已患有心脏瓣膜疾病的事实，依据《民事诉讼法》规定，保险公司应承担举证不力的法律后果。法院还依据其他法律条款说明，保险公司在设定保险时即已基于其自身对合同风险进行的判断做出了是否要求被保险人在投保前进行体检的决定。

　　同时，何先生《投保单》上明确填写其工作单位为某保险公司人士，并未隐瞒其为保险从业人员的身份，在此情况下，保险公司仍未要求其体检并选择为其承保，保险公司应该能够预见到不要求何先生体检而应承担的合同风险和后果。因此，法院认为，涉案合同不存在重大误解和显失公平等依法应被撤销情形，支持何先生索赔9万元的诉讼请求。

　　律师

　　投保人有钻法律空子之嫌

　　两个月之内，何先生就连续到9家保险公司购买重疾险，在当地保险业内掀起了不小的风波，究竟是巧合事件还是恶意骗保？据当地媒体披露，这一事件发生后，四川保监局还就此召集保险消费者权益保护社会监督员展开大讨论。

　　四川道达律师事务所合伙人陈龙忠认为，即使是诈骗，也是诈骗成功，保险公司应该赔偿。原因在于，《保险法》给这样的骗保留下了空当。《保险法》明确规定，“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。

　　再看何先生所购买的9份重疾险保单，均于2010年1-2月生效，于2012年2月下旬出险正好超过了保险公司的两年不可抗辩期，也就是说保险公司不得再解除保险合同，而应该承担赔偿责任。西南民族大学经济学院副教授熊海帆也认为，“按照《保险法》不可抗辩之条款，何先生是否带病投保，不构成保险公司拒赔的理由，应该支付赔款”。

　　据了解，《保险法》最大限度维护保险客户合法利益，但并没有对有效防范道德风险提出硬性指标。有保险专家指出，追求保费心切的保险公司也常因承保把关不严变成了“冤大头”，在承保流程设计上总是“宽进严出”，留下了道德风险的漏洞。

　　接受记者采访的多位业内人士均表示，建立健康险信息平台必不可少，与医院、同业保险公司共享医疗信息，及时了解投保人的健康状况以决定是否承保，毕竟保险承担的是未来不可预知的风险，将带病投保恶意欺诈行为拒之门外。同时，通过调解途径来化解保险理赔纠纷也不断被更多的保险公司所关注。

保险纠纷诉调机制全国试点铺开

　　随着消费者维权意识的增强，人们对保险的投诉量急剧增加，建立保险纠纷诉调机制必不可少。保监会数据显示，2012年前三季度，保监会及各保监局共接收各类涉及保险消费者权益的有效投诉总量10289件，同比增长159.1%。近日，保监会与最高人民法院联手建立的诉调机制，决定在全国31个保监局辖区内铺开试点。

　　案例

　　北京四年成功调解保险纠纷2729件

　　记者从北京保监局了解到，2008年北京保险行业协会就开始建立合同纠纷调解处理机制，四年多来，北京保险合同纠纷调解机制共调解了2729件纠纷案，结案率90%，履约率100%，涉及合同纠纷金额1.2亿元，在预防纠纷、化解矛盾、防范风险、规范行业行为等方面发挥了突出作用，并受到众多消费者的认可。

　　北京车主蒙小婴(化名)就是诉调机制的受益人之一，2011年4月她驾车与第三方车辆发生事故，保险公司对标的车定损8000余元，与实际修复金额相差700余元，事后蒙小婴几番找到保险公司协商都未得到妥善解决。正在寻求新的投诉解决途径之时，偶然的机会蒙小婴找到了北京保险合同纠纷调解委员会，调解员了解案件情况后迅速与涉案保险公司联系，建议保险公司站在申请人的角度考虑问题，最大限度地维护保险消费者的权益。保险公司接受了调解员的建议，与申请人协商达成了一致，为申请人补齐了维修费差额。

　　此案第三方后来因人伤赔偿金额问题将申请人蒙小婴诉至法院，保险公司对于法院判决蒙小婴承担的鉴定费和部分医疗费等拒绝赔偿。蒙小婴不得不再次找到调解委员会，值班调解员在了解了申请人的具体情况后，立即与涉案公司进行了沟通，最终促使涉案公司与申请人进行了协商并达成一致意见。至此，同一案件的两起纠纷问题都迅速得到了妥善解决。

　　北京地区可以称得上是保险诉调机制的先行者，有效地推动了保险行业与人民法院建立诉调对接机制，形成了信访投诉、纠纷调解、法律诉讼相互补充的保险消费者权益保护机制。商报记者刘伟

　　全国试点推进

　　1月5日，保监会与最高人民法院联合发布《关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知》(以下简称《通知》)，将在北京、上海、江苏、江西、重庆、深圳、大连、宁波、青岛和厦门等保监局全辖区试点，在其他21个保监局辖区选取1-2个城市作为试点保险纠纷诉讼与调解对接机制。

　　据介绍，保险诉调机制采取先试点、后推广的方式，旨在探索建立金融领域矛盾纠纷多元解决机制，充分发挥保险监管机构、保险行业组织预防和化解社会矛盾纠纷的积极作用，促进依法、公正、高效、妥善解决保险纠纷，维护各方当事人的合法权益，从而推进保险业持续健康发展。

　　《通知》同时要求试点地区法院与保险监管机构、保险行业协会加强合作交流，建立沟通联系和信息共享机制，及时协商研究重大问题；非试点地区的人民法院、保险监管机构和保险行业协会可以积极探索保险纠纷的多元解决方式，借鉴试点地区的成功经验，为保险纠纷诉讼与调解对接机制的建立和完善奠定良好的基础。

　　确立司法确认程序

　　对于保险纠纷“诉调对接”的方式，《通知》明确指出在试点地区法院采用立案前委派调解、立案后委托调解等方式，引导当事人通过保险纠纷诉讼与调解对接机制高效、低成本地解决纠纷。《通知》还确立了保险纠纷调解协议效力的司法确认程序，即保险纠纷当事人经调解组织、调解员主持调解达成的调解协议，具有民事合同性质，当事人可申请有管辖权的人民法院确认其效力。即经人民法院确认有效的调解协议，具有强制执行力。

　　在诉调机制试点过程中，《通知》要求保险监管机构应加强对保险行业调解组织的工作指导，监督其规范运行；引导保险公司积极通过保险纠纷诉讼与调解对接机制处理矛盾纠纷，敦促其积极履行调解协议。保险行业协会负责保险行业调解组织的建设和运行管理，完善调解工作制度和程序，加强对调解员的培训。试点地区法院可建立保险纠纷调解组织、调解员名册，引导当事人通过保险纠纷诉讼与调解对接机制解决纠纷。

　　投诉处理有望提速

　　保险诉调机制的试点有助于解决保险纠纷，而近日保监会出台的《保险消费投诉处理管理办法(征求意见稿)》则加快了消费者投诉处理。《意见稿》要求对于事实清楚、争议情况简单的保险消费投诉，保险机构应当自受理之日起10个工作日内做出处理决定，最长不超过90天，这意味着今后消费者的投诉处理时效有望提高。

　　对于保险公司在处理投诉过程中存在的片面维护公司利益、处理不及时以及推诿敷衍等现状，《意见稿》明确指出，保险机构须在处理决定做出之日起5个工作日内告知投诉人，对受理的保险消费投诉，保监会及其派出机构应当及时调查核实，自受理投诉之日起60日内做出处理决定；情况复杂的，经本单位负责人批准，可以延长处理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延长期限的理由。

　　相关链接

　　去年前三季度有效保险投诉增174.84%

　　保监会最新披露的统计数据显示，2012年前三季度，中国保监会及各保监局共接收各类涉及保险消费者权益的有效投诉总量10289件，反映有效投诉事项12365个，同比上升174.84%。

　　其中，电话投诉7265件，占有效投诉总量70.61%，同比增长5758.87%，主要得益于12378维权热线开通；信件投诉1549件，占比15.05%，同比下降9.73%；网络投诉784件，占比7.62%，同比下降34.17%；来访投诉691件，占比6.72%，同比下降26.49%。从投诉事项涉及的机构看，涉及保险公司的12201件，同比上升182.17%，其中，财产险公司5268件，占投诉事项总量的42.6%，同比上升198.47%；人身险公司6933件，占比56.07%，同比上升170.93%；涉及中介机构的164件，占比1.33%，同比下降6.29%。

　　同时值得一提的是，去年前三季度保监会及各保监局共办结各类涉及保险消费者权益的有效投诉事项11583个，办结率达93.68%，帮助消费者维护经济利益总计17177.16万元。全国各级保险行业协会共受理各类保险合同纠纷调处申请11013件，实际调处7548件，为消费者挽回经济损失16466.24万元。

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