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部分险企拒赔北京平谷区指当地医院涉嫌骗保

[ 2013年1月23日09:40 ]　来源:[ 每日经济新闻 ]　黄俊玲　　双击自动滚频

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　　在北京平谷区上班的市民张小姐春节期间准备出去旅游，1月21日她登陆中民保险网，准备为自己在假期购买一份意外险，她挑选了一款名叫 “中民健康保障计划-大众版”的意外险产品，该保险产品由大众保险公司提供，保费350元/年。

　　然而，网站上的一则特别提示让张小姐懵了：“请注意：北京平谷区所有医院就医均不给予理赔”。张小姐查询到，该保险中注明的可以理赔的医院包含中国境内 (不包含港、澳、台地区)二级及二级以上的公立医院，但唯独把北京平谷区所有医院列入不予理赔行列。

　　就张小姐的疑问，一位保险人士昨日在接受《每日经济新闻》记者采访时坦言，“一个保险产品，单独把一个地区作为除外行列，这样的限制很罕见。”

　　然而，《每日经济新闻》记者查询多家公司的意外保险时发现，上述现象并不是个案，例如合众人寿和太平养老在中民保险网销售的意外险也有类似条款。

　　多家保险公司拒赔平谷医院就医费用，事件背后究竟发生了什么？调查中某险企内部人士在与《每日经济新闻》记者交流时坦言，拒赔的原因是当地存在意外险骗保的现象，保险公司这样做也是迫于无奈。

　　出现“平谷不能赔”条款 /

　　昨日，《每日经济新闻》记者登陆中民保险网，查询到了张小姐准备购买的上述意外保险，该保险产品由大众保险公司提供，保费350元/年，保险责任包括：重大疾病、意外伤害、公共交通工具意外、电梯意外、意外医疗、意外住院津贴、意外重症监护津贴等。

　　根据中民保险网的提示，大众保险目前在北京、上海、江苏、浙江、安徽、福建等地有分支机构，客户从中民保险网购买，后续变更与理赔事务均可由中民保险网协助办理。网站提示显示，“本计划所指医院必须是在中国境内(不包括港、澳、台)按卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院，除北京市平谷区所有医院。”中民保险官网还特别用“黑体字”提醒：“请注意：北京平谷区所有医院的就医均不给予理赔”。

　　这款意外险为什么要拒赔平谷区所有医院的就医费用？是否因为平谷区没有二级及以上医院？《每日经济新闻》记者查询北京平谷区卫生局官方网站发现，该区的二级医院有：北京市平谷区医院、北京市平谷区中医医院、北京市平谷区妇幼保健院、北京市平谷区岳协医院、北京平谷区精神病医院等五家,其中平谷区医院是公立二级甲等医院。

牵扯多家险企意外险 /

　　那么，是否只有大众保险的意外险产品拒赔平谷医院的理赔费用呢？

　　《每日经济新闻》记者随后对中民保险网销售的大众保险公司提供的意外险进行了调查，结果显示中民保险网意外保险频道内大众保险公司的13款意外保险产品都有这个特别提示：“请注意，北京平谷区所有医院的就医均不给予理赔”。

　　与此同时，《每日经济新闻》记者调查发现，除了大众保险外，合众人寿和太平养老在该网站上销售的意外险产品也含有此条款。

　　比如太平养老的一款“太平盛世综合意外险(白金计划)在网站提示中称：“本计划若出险，请在北京平谷地区以外的符合条款规定的医院就医。(北京平谷地区医院就医的理赔均不受理)”。不过，记者查询该网站销售的中国人寿、中国平安等大型保险公司的意外险却没有发现类似的提示。

　　随后，记者再次随机抽取一家保险网——慧择网。据了解，慧择网销售的人身意外伤害保险中，其中大众保险、太平养老也都规定，拒赔平谷区所有医院就医的医疗费用。华泰财险一些意外险产品虽不拒赔平谷所有医院，但“慧择年年无忧综合意外险黄金计划”产品中明确表示：“请注意，被保险人在北京市平谷区医院和北京市平谷区中医医院就医产生的任何住院津贴不在本保险保障范围之内。”

　　保险公司称存骗保现象 /

　　为何平谷的医院会遭到一些保险公司抵制呢？当记者以北京平谷市民的身份，提出购买合众安心综合意外保障计划时，合众人寿的客服人员解释称，这款保险是一款直销的保险产品，北京平谷区所有的医院就医都是不赔的，而且即便是在公司官网上购买也有这样的规定。当问及为何有这样的规定时，该客服人员解释称，要到公司指定的医院去就医才能获得理赔，但是目前平谷区所有的医院都不是指定的医院，该客服人员反复强调，这是公司的规定。

　　面对同样的问题，太平养老保险公司的客服人员也解释称，是公司的规定。

　　《每日经济新闻》记者就此向中民保险网咨询时，该网站的客服人员解释称，主要是平谷那边的医院骗保特别多，而且合众人寿、大众保险等公司都提示 “在平谷区的医院就医不理赔”，这说明问题是比较严重的。该客服人员表示，保险公司不可能去改变医院，所以才会作出这样的说明。

　　当记者问道：如果我买了意外保险，在平谷区那边出了意外事故，难道还要把我送回市区来救治吗？客服人员称，是这样的。同时，该客服人员建议记者购买那些没有这种提示的保险产品。

　　中民保险网总经理喻周在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，保险公司发现当地有几家医院不诚信，比如说帮助患者修改病历。他举例称，保险公司时常遇到这样的情况，比如说10月8日投保，而医院的情况显示客户生病可能是10月9日、10月10日等，但客户实际的生病时间可能是10月7日。他透露，说白了就是由于医院和患者的不诚信，导致保险公司不得不采取一些措施，比如说不承保或者作出这样的特别约定等。他们大约是2012年下半年陆续接到保险公司类似的提醒。有的公司没有发来此类提示，网站也就没有挂出来。

　　某险企一位不愿具名的人士在接受《每日经济新闻》记者采访时坦言，那边(平谷)存在一些骗保的行为，目前有的保险公司干脆不向平谷地区客户销售意外险，有的保险公司则是以这种特别约定的方式告诉客户出了意外事故不要去平谷那边的医院就医。他坦言，保险公司这样做也是没有办法。

保险公司该不该理赔?/

　　事实上，大多数的保险合同都规定，客户在出险后到国家认可的二级(含二级)以上公立医院治疗都是可以获得理赔的。

　　如果保险公司在销售时将 “北京平谷区所有医院的就医均不给予理赔”的提示语告知客户了的话，那么这个约定就可以相当于保险合同中特别约定的模式了，无疑具有法律效益的。如果消费者真的在平谷区发生意外事故，而在平谷区的二级公立医院接受了治疗，保险公司不赔也是有法律依据的。

　　事实上，《每日经济新闻》记者在采访中发现，对于部分险企拒赔平谷地区医院的做法，业内也有争议。

　　平安财险北京分公司一位不愿具名的管理人员在与《每日经济新闻》记者交流时表示，保险公司如果发现这些地区的医院存在联合客户骗保的行为，可以向卫生主管部门举报，借助卫生主管部门的力量对医院的行为进行约束，当然也可以借助行业协会的力量等。如果客户在真的出了事故而在这些医院就医，保险公司说不赔估计也说不过去，保险公司如果真的发现医院帮助客户骗保的话，可以对骗保的部分不赔，对不存在骗保的部分还是需要进行理赔的，不能一竿子打死。他认为，保险公司这种拒赔平谷区所有医院的做法不合理。

　　北京平谷区卫生局有关负责人在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，截至目前平谷区卫生局还没有接到任何一家保险公司就部分医院存在骗保的问题进行交涉，也没有接到一家保险公司向平谷区卫生局反映平谷区某个医院存在骗保的问题。同时，该负责人称，他们就记者反映的情况 (即中民保险网上销售的大众保险、合众保险、中国太平三家公司各一款意外险产品规定的“请注意：北京平谷区所有医院的就医均不给予理赔”)跟保险公司进行了核实，保险公司说没有这个规定，该负责人建议记者再跟保险公司(或保监会)核实一下这个消息来源，因为这个信息大多来自于中民保险网。

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