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保险公司依合同对自费医疗项目不负赔付责任

[ 2013年5月23日10:57 ]　来源:[ 中国保险报 ]　　　双击自动滚频

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曹群　　基本案情　　2012年5月19日6时30分，龚某驾驶私家车行驶至内蒙古丰镇市供电局东侧某路口处与张某骑乘的飞鸽牌电动车发生碰撞，造成张某受伤、两车受损的交通事故。道路交通事故认定书认定龚某负本起事故的主要责任，张某负本起事故的次要责任。2013年3月3日，张某向内蒙古丰镇市法院提起诉讼，要求龚某和人保财险张家口市分公司赔偿其医疗费用、伤残赔偿金及车辆修理等费用共计181928元。　　法庭辩论　　人保财险张家口市分公司代理人辩称，该案争议所涉及的保险合同，在机动车第三者责任保险条款第27条第二款约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。龚某向第三者张某承担的赔偿责任中的医疗费用，包含部分不属于《国家基本医疗保险药品目录》范围的自费医疗项目，上述医疗费用不应当由保险人负责赔偿。　　而原告代理律师抗辩称：关于保险公司提出的根据商业保险条款的约定，超过《国家基本医疗保险药品目录》范围的医疗费不应由其承担的意见，因《国家基本医疗保险药品目录》是有关职能部门为建立和完善社会保险制度的要求而制定，其适用范畴为基本医疗和工伤保险，其适用人群为已参加社会保险统筹的劳动者，不应适用于交通事故损害赔偿纠纷之中。　　针对原告律师辩词，人保财险张家口市分公司代理人当庭辩论，代理人陈述道：本案所涉的保险单载明医疗费必须符合《国家基本医疗保险药品目录》规定的范围等内容，其真实含义是限定了医疗费用的赔偿范围，即保险公司仅在医保用药规定范围内赔偿，故该条款属免责条款。涉案保险条款第27条第二款的内容意味着，在商业第三者责任保险项下，对于被保险人赔偿给第三者的医疗费用，保险人按照《国家基本医疗保险药品目录》的规定，核定赔偿保险金的数额，即便被保险人赔偿给第三者的医疗费用中包含自费医疗项目的有关费用，保险人也无须就此向被保险人赔偿保险金。这一合同条款的功能，显然在于免除保险人对于保险责任范围内的保险事故所造成的部分损失结果承担保险责任，即保险人对于第三者的自费医疗项目支出免责。　　法院判决　　法庭经过休庭商议，最终采用了人保财险张家口市分公司辩词，并作出如下判决：被告中国人保财险张家口市分公司在交强险项下赔偿张某122000元（含医疗费用1万元），在商业第三者责任保险项下赔偿原告张某医疗费30519元（即免赔医疗费20%），合计赔偿152519元。　　案例分析　　保险人基于合同条款所免除的义务，是否属于其“依法应当承担的义务”是本案的关键点。责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，但是不能据此认定被保险人对第三者依法应负的全部赔偿责任一律属于保险人在责任保险项下的保险责任。被保险人对第三者承担的赔偿责任由法律规定，而保险人对被保险人承担的保险责任除非有法律明确规定之外，主要由保险合同约定。现行法律法规并未规定保险人在商业第三者责任保险项下，对于被保险人向第三者依法承担的全部赔偿责任一律承担保险责任的内容，这意味着，就被保险人赔偿给第三者医疗费用中的自费部分向被保险人赔偿保险金，并不属于保险人“依法应当承担的义务”。与第三者自费医疗项目有关的费用是否由保险人承担保险责任，既可以由保险人在设计保险产品时自主决定并且通过格式条款予以明确，也可以由保险人与投保人通过个别协商作出约定（虽然可能性不大）。
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