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右眼被碱水烧伤失明保险公司拒赔法院判赔3.6万

[ 2014年9月14日10:01 ]　来源:[ 温州网 ]　　　双击自动滚频

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温州网讯现如今，越来越多的企业主会为员工买保险，如果员工出现意外伤害，就能得到保险公司的赔偿，以慰藉员工受伤的心灵。瑞安某电镀设备公司的老板就是其中之一。然而，当意外真的出现，电镀公司员工柯先生因事故导致右眼失明时，保险公司却拒绝理赔。这起人身保险合同纠纷，最终闹上了法庭，柯先生获赔3.6万余元。案件的结果，不禁让人疑惑，保险公司为什么拒赔？法院为什么判赔？买人身保险，需要注意什么？案件焦点到客户公司做检查碱水溅出右眼失明柯先生今年44岁，江西人，几年前进入瑞安某电镀设备公司工作。去年4月16日、6月24日该公司先后为柯先生在内的15名员工，向某保险公司温州中心支公司投保了团体人身保险，合同有效期为一年。去年7月28日下午4点左右，柯先生受公司指派到客户公司检查设备管路时，因设备故障导致管路内积压的碱水溅出，柯先生的右眼被碱水烧伤。柯先生当即被送往温州医科大学附属眼视光医院治疗，住院治疗17天，花费医疗费4821.3元。去年8月，柯先生和其公司将意外事故告知了保险公司。今年2月21日，柯先生的右眼被鉴定为工伤七级伤残。根据与保险公司签订的保险合同，柯先生属于一目永久失明，他认为，应由被告赔付“团体意外伤害险”保险金3万元、“附加残疾保障团体意外伤害险”保险金3万元、“附加意外伤害团体医疗险”保险金4821.3元、“附加意外伤害住院现金补贴团体医疗”保险金1700元。然而，当柯先生向保险公司申请理赔时，却被告知所从事的职业与投保告知不符，予以拒赔。柯先生无奈，今年7月，他将保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿称职业填写有出入今年7月底，鹿城法院开庭审理此案。法庭上，保险公司认为，柯先生日常从事的是设备制造与维修工作，其工作的公司在投保时并没有向保险公司如实告知柯先生的真实工种。公司投保时称柯先生是销售人员，但是按照保险公司对投保人员的职业分类，销售人员为一至三类，柯先生从事的职业应为第四类，不同的职业类别有不同的承保要求。保险公司称，因为该公司没有如实告知情形，保险公司有权拒绝承担保险责任，撤销保险合同。因此，保险公司请求法院驳回柯先生的诉讼请求。柯先生的代理律师并不示弱，他说，电镀公司为柯先生等人投保时，保险公司并未询问柯先生的职业情况，也从未以任何形式提示或告知该项免责情形，保险公司应按保险合同的约定赔付柯先生保险金。后经法院查明，保险合同中约定投保人务必如实、准确地填写被保险人职业，该保险仅限承包一至五类职业人员，职业类别以保险公司的《职业分类表》为准。庭审中，保险公司承认，该《职业分类表》系公司内部核保工具，并不对外公布。法院判决职业划分标准应该公示以此拒绝赔偿有失公平法院经审理认为，柯先生与保险公司缔结的保险合同合法有效，应全面履行合同约定的权利义务。柯先生虽系在检查设备时受伤，但不能就此简单地将柯先生的职业归类于维修工。现代职业的划分，要求从业人员所涵盖的职能范围多种多样，不同的划分标准，其所属的类别也不同。且保险公司所依据的职业划分标准《职业分类表》，系其内部的核保工具，并未对外公开，从而使投保人在投保时不能针对保险公司的分类标准来填写自己的职业。柯先生在保险期间内发生保险事故，保险公司以其职业不符合未对外公示的内部职业分类规定予以拒赔，有失公平，保险公司应按合同约定的赔付金额承担保险责任。根据相关赔偿标准，鹿城法院一审判决保险公司赔付柯先生36421.3元。律师提醒买保险，需要注意什么？生活中，不少人有买保险，但是遇到理赔时，往往会遇到纠纷。那么买保险时，应该注意什么？如何避免一些不必要的纠纷？对此，本报读者律师顾问团成员、浙江九州大众律师事务所律师温正搭认为，人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受外来的、突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。人身意外伤害保险具有短期性、灵活性、保费低等特点，在生活中大量存在，比如用人单位为员工购买的团体意外伤害保险，个人出行而购买的交通意外险等。投保人在购买人身意外伤害保险时，在签字前注意查看合同条款，特别是免责条款。投保后保留好保险凭证。发生意外事故时，保留好就医的病例和发票，造成伤残的及时提供伤残等级鉴定结论，最后要及时向保险公司申报意外事故，对理赔发生争议的，要在两年内提起司法救济，避免超出诉讼时效。另外，根据《保险法》规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当书面提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所以，保险公司在承保时有义务向投保人书面说明免责事项，投保时未说明免责事项，发生意外事故后，保险公司再主张免责的，将承担不利的法律后果。
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