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牵手公立医院平安健康险探索管理式医疗

[ 2016年10月24日10:36 ]　来源:[ 经济观察报 ]　　　双击自动滚频

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这一次，平安健康险把合作的对象指向了公立医院。　　10月19日，平安健康险与南方医科大学深圳医院签署战略协议，合作探索公立医院管理式医疗模式，为参保人提供医疗服务、专家服务、健康管理服务、增值服务，同时在支付、服务和风险控制模式上做创新探索。“我们和医院合作，更多是激励机制的设置，一个制衡和模式，最终能达到成本和效率最优。并非一味控制成本，如果一味控制成本，追求便宜，不仅可能导致医疗质量下降，医院也会失去合作动力。通过诊疗分析，判断哪些做的好，利用优劣分析工具，判断哪些医疗方案更合适，核心是提升效率。”平安健康险总经理毛伟标对经济观察报表示。　　管理式医疗探索　　实际上，平安健康险先前已经与一些相对高端优质的医疗资源进行管理式医疗服务的合作，但这一次合作的对象是由深圳市政府按照三级甲等医院标准投资新建的市属公立医院，其意义显然不同。　　具体而言，双方合作中的医疗服务，将为参保人提供因意外、疾病、生育等特色医疗服务；专家服务即为南方医科大学深圳医院的专家资源，为参保人提供诊疗意见、专家顾问咨询、远程诊疗等；健康管理服务将提供体检、免疫、康复、健康档案等管理和服务；增值服务将提供平安VIP客户的绿色通道、专家预约、手术安排等。　　同时，双方合作也在三大模式上做创新探索，如在支付领域，双方将针对不同类型的医疗费用尝试不同的结算模式，如按人头包干、按病种付费的模式，共同控制医疗支出；服务领域上，双方将实现系统实时对接，实现医疗费用的实时结算、并实现线上挂号预约、线上问诊、健康管理、康复护理；风险控制领域，双方在合法合规的前提下，共同推进数据分析，提升运营与服务效率的同时，共同探索建立先进的医疗风险管控体系。　　管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国。它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。　　而现如今中国大多数商业保险机构实行的是买单式健康保险，其即为投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险付费后用付费凭据到保险公司索赔。保险公司被动地按照医院的服务价格进行赔偿。医疗服务和保险服务是两个独立的过程。　　由于健康险中的投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，彼此间掌握的信息也不对称，使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。　　对于健康保险来说，保险公司经营的是就医事件和医疗费用风险。“就医事件”从疾病发生、就医、治疗、痊愈到出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。在这个过程中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、发生医疗费用的多少等起着重要作用，而保险公司难以介入到医疗服务过程之中，无法对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费用支出的风险。　　而就平安健康险如何介入医疗过程，毛伟标向记者解释，从大的方面，需要判断治疗得合不合理。例如针对某一个病种，会分析诊疗方案、成本，哪些医院效率高，哪些医院效率低，通过提升医疗效率来保证医疗质量。这需要把很多诊疗案例放在一起，分析每一种案例，比较其复杂程度和成本，看谁的效率高、质量高。既要保证医疗质量和效率、患者的满意度，又要控制医疗成本和不合理的支出。　　毛伟标表示，站在保险公司的角度，主要面临理赔风险。在没有任何数据、定价基础的支持下，保险公司会出现赔付比定价高很多的情况；而当下随着人口老龄化，医疗成本的增加，医疗通胀也成为风险点。保险公司作为经营风险的机构，需要一种机制管理好风险。通过和服务方合作，设置一个机制，让医疗机构协助去控制风险。　　数据共享是挑战　　近年来，不断出台鼓励商业保险参与医改的政策、伴随老龄化社会到来持续攀升的医疗费用给个人及社保带来的沉重负担，成为商业健康险与公立医院能够达成合作的驱动因素。　　长江证券(000783,买入)的研报提到，当前我国卫生支出结构中，政府、社会、个人支出占比30%、35.6%和34.3%，健康险赔付占比不足1%。未来结构变化中降低个人付费至30%，同时会适当增加政府和社会支出占比，预期社会支出中商保支出比重会增加。　　该研报进而指出，当前医疗卫生总支出约3万亿，个人支出减少4个百分点意味着1200亿元会由政府和社会负担，假设其中50%由社会中的商保机构负担，则医疗健康(爱基,净值,资讯)险的潜在空间为600亿元/年，当前健康险1500亿元/年，相当于40%的增量空间，健康险市场空间巨大增速将维持在40%以上预计在2020年健康险市场增长至万亿。　　平安健康险董事长兼CEO杨铮表示，“平安健康险从成立到现在，有10年的时间。但是过往，我们无法和医院，无法和数据发生更多的关联，我们更多的是在小范围，高端医疗方面进行探索，客户群比较小。这几年，因为国家整个经济形势的发展，老百姓(603883,买入)对医疗卫生保障的需求也发生很多的变化。同时，结合目前国际的经验来看，根据我们的判断，未来在中国健康保险这个领域一定是走商业保险公司和医院相结合的道路。” 　　尽管市场前景广阔，但新事物的成长也并非一帆风顺。毛伟标提到，做信息化、搜集数据，是为了更好地做业务，判断也更有依据。产品更有需求，服务更到位，医院也能更了解病人，保险公司也能更明白服务方的一些问题。风险管理、服务、都是基于数据这些结果。但是对于其提到的起到关键作用的数据而言，在记者向双方提出数据是否共享的问题时，医院方面并未作出正面回复，只是援引法律支持。　　同时平安健康险董事长兼CEO杨铮表示：“目前不太关注盈利、风险，现阶段没有更多的数据来支撑我们的利益究竟应该怎么分，风险应该怎么担，我们希望通过双方的高度合作，一方面发挥平安的优势，平安有众多的客户，来做这样的试点；另一方面，结合医院的疾病分类的体系，包括按病种付费方式，我们进行不断的测试。但是我相信我们的合作一定会通过数据来达成协议，可能过了一年半载回过来讲这个话题，可能会比较合理。”
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