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立足调查，有理有据获认可

[ 2016年12月16日11:12 ]　来源:[ 中国保险报 ]　　　双击自动滚频

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案件简介　　2013年12月9日陈某为其母杨某投保新华保险祥和万家附加重大疾病保险，保额共计16万元。2015年12月8日，被保险人因脑梗塞、高血压、冠心病住院治疗，提出理赔申请。事故调查　　客户报案后保单服务人员联系到邯郸中支客服部理赔人员要求针对是否符合该产品脑中风后遗症进行鉴定，总、分公司根据被保险人理赔资料迅速做出不符合鉴定条件的意见。家属对理赔结论不认可，多次到公司咨询此事，公司考虑到当事人对专业鉴定问题存有疑虑，遂共同委托邯郸市物证鉴定中心对出险人就是否符合重大疾病进行鉴定。2016年10月8日邯郸市物证鉴定中心出具符合新华保险祥和万家附加重大疾病保险产品脑中风后遗症一肢及一肢以上肢体技能完全丧失条款。2016年10月21日，由保单服务人员到公司提交理赔资料申请理赔。　　审核人根据被保险人提交的理赔病历及鉴定报告，要求咨询鉴定中心出具被保险人目前肌力较出院时大幅下降的原因及鉴定依据，要求对被保险人进行日常生活活动能力项目评定。公司并安排调查人前往被保险人家中对其日常生活活动能力项目评定，评定结果为：床椅转移5分(他人辅助)、床上活动10分(自助完成)、小便始末5分(他人辅助)、大便始末5分(他人辅助)，总分25分属于大部分护理依赖程度。　　调查人将调查人结果及观察到的情况积极与总、分公司沟通，与上级领导确定调查方向：1.走访被保险人日常生活情况，2.获取被保险人活动影像。调查人联系被保险人家属得知丈夫在峰峰矿区第二医院住院治疗。调查人前往医院见到被保险人女儿陈女士，了解到由于父亲住院家中没有人照顾被保险人，只能将被保险人接到医院在楼道加床，由被保险人女儿方便照顾。　　调查人再次见到被保险人，其在病房楼道床上处于昏迷状态。调查人走访病房护士得知，被保险人实际状态与我们所见不符，经了解被保险人活动自如，且能买菜做饭照顾丈夫。当天晚上6点左右调查人再次来到医院，见到被保险人在楼道床上躺着，方向与上次相反。调查人在楼道另一侧步行梯观察被保险人情况，大约30分钟左右，调查人观察到被保险人站立着在病房门口与别人交谈。调查人打开手机录像功能快步走到被保险人跟前，询问情况，被保险人一位家属否认此人为被保险人本人。　　案件结论　　调查人将调查情况汇总后反馈总分公司及省公司，公司审核结论：经走访调查，出险人的状况未达到条款脑中风后遗症的要求，此案件关闭。调查人电话联系被保险人家属告知理赔结论，并约请当事人当面商谈此事。两天后被保险人家属到新华保险邯郸中支，调查人接待家属，依据法律及合同相关条款，耐心解释公司理赔依据并拿出相关证据，并向客户说明保险欺诈的严重后果和新华保险一贯秉持的理赔理念，最终获得了被保险人及其家属的认可，新华保险最终认可保险消费者投保行为，被保险人继续持有此保单。　　本案中，客户试图通过制造伪证来谋取不正当利益，虽未触犯《刑法》中的伪证罪，但对维护社会公平正义、合同诚实信用造成了不良影响。新华保险本着客户利益至上原则，未追究其相关责任而是劝解其继续持有保单，为客户今后的身体健康继续保驾护航，凸显了新华保险的人文关怀。
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