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女子“等待期”后患癌症遭拒赔法院判定保险应赔

[ 2017年2月20日10:46 ]　来源:[ 武汉晚报 ]　石伟　　双击自动滚频

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“10万元的赔付款我已经拿到了。”昨天，市民解女士告诉武汉晚报记者，经过法院一审、二审判决，她终于打赢了与保险公司之间的官司。　　2015年，解女士的家人为她购买了一份“防癌疾病保险”。购买保险三个月之后，她被确诊为宫颈癌。保险公司认为，其患病时间在保险合同的考察期之内，不符合全额赔付标准。从此，解女士一家走上了维权之路。　　等待期后被查出癌症　　2015年9月2日，解女士的女儿小汪为她买了一份保险。“以前也买过保险。这次买的是一份防癌保险，没有特别挑选。我们就一个女儿，我那时候已经55岁了，她觉得我们两个老人年龄越来越大，说要多给我们买几份保险，以后万一有什么事，不至于压力太大。”解女士说，这份保险一共要缴费10年，每年交1208元，保险期限也是10年，到期之后可以续保，最高保额10万元。　　根据解女士提供的保险合同，这份保险从2015年9月3日开始起效，但先要经过180天的等待期，如果在等待期后被保险人发病并被医院确诊为合同内约定的癌症，保险公司将按合同赔付；如果首次发病时间在等待期内，则将按照已缴纳的保险费给付保险金。　　“问题就出在这里。合同里提到的‘发病’，保险公司的解释和我们普通老百姓(603883,买入)的认识不一样。”解女士说，这份保险的等待期到2016年2月29日，而她本人因为身体不适，2016年3月11日到医院检查，被确诊为宫颈癌。从时间上看，她是在等待期之后被确诊为癌症，保险公司应该按照10万元的标准赔付。但保险公司却认为，解女士只是在3月11日被医院确诊为癌症，其实际患上癌症的时间应该在3月11日之前，是在等待期之内，公司只能将所交的1208元保险费作为赔付款。2016年4月26日，解女士收到了1208元赔付款。　　打两次官司赢回10万　　“说白了，就是把交的保险费退给我们，不管了。”解女士的女儿小汪多次与保险公司进行交涉，保险公司还是坚持按照“在等待期内已经发病”为判断标准。无奈之下，解女士一家选择起诉。　　“在签合同前，我们把该告知的情况都告知了，保险公司也认可了他们自己的调查结果。现在真的出问题了，你说我在骗保。哪有这样的道理？”小汪说，在一审过程中，保险公司的依据就是解女士在2016年3月份到医院看病时，曾向医生描述过自己几个月前身体有些不适，保险公司认为这些症状证明了解女士当时就已经患上癌症，而并不是购买保险并且过了等待期之后才发病。小汪认为，正常人有点头痛脑热很正常，无法第一时间就断定自己患上了癌症；并且绝大多数头痛脑热并不是癌症。　　一审判决支持了小汪的观点，认为解女士所谓的发病时间应该依据医生的确诊时间判断，保险公司应该按合同赔付。今年1月份，保险公司向法院提起上诉，二审维持原判。　　“确诊”与“发病”怎么算　　记者在判决书看到，法院认为，对格式合同的条款理解发生争议时，应该以公众的普通认识为衡量标准。“发病”属于医学专业术语，人体是否发病必须通过医疗机构诊断才可以确定。所以，解女士的经医院确诊患癌时间，是在保险合同等待期之后，保险公司应该支付保险金10万元。　　前天，武汉晚报记者在该保险公司采访时，公司负责人表示服从法院判决，并针对合同中引发不同理解的条款作出了解释。该负责人说，合同中对被投保人的赔付判断标准其实有两个：一个是“发病”；一个是“医院确诊”。之所以把“发病”这样一个可能存在理解分歧的标准作为判断标准，也是行业内通常做法，为的是避免骗保风险。　　保险公司为何不在签订合同前，对被投保人身体状况进行检查？该负责人说，保险公司会对所有被投保人进行问卷调查，但是被投保人可能对自己身体状况不了解、忽略了一些症状，或者有意隐瞒真实情况，所以公司才使用“发病”这样一个词语，并且对这一词语的解释也在合同中注明，同时告知被投保人。　　“另外，对于大保额的保险，会对被投保人进行体检。像解女士这样的保险项目，会进行抽样体检，刚好解女士没有被抽到。”该负责人介绍，解女士的案例对保险公司和其他购买保险产品的市民来说，都有启示意义，保险公司需要完善相关筛选措施，而购买保险的市民，则要事先对自我的身体状况有一定的了解，特别是一些特殊的保险种类，一旦发生类似的纠纷，花时间、花精力不说，还可能因为自己的过失，既伤身体还损失了钱财。
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