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“意外死亡”之果与 “意外伤害”之因不应混淆

[ 2017年5月18日10:32 ]　来源:[ 中国保险报 ]　周小强　　双击自动滚频

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2017年2月9日，中国保险报刊登《动物园老虎伤人，保险赔不赔？》一文。文中在假设伤亡游客投保了意外伤害保险的前提下，针对保险赔偿问题，可能产生的争议提出不同的两种观点：一种观点认为，游客有责任，意外伤害保险不应当赔偿。理由是，按照意外伤害保险三个构成要件，事故原因是“意外的、偶然的、不可预见”的。游客张某对可能遭受老虎袭击应当有预见。另一种观点认为，游客固然存在责任，但是意外伤害保险还是应当赔偿。理由是，尽管游客张某的行为存在过失，保险行业还是应当予以赔偿，彰显责任。另外，从现行的意外伤害保险条款中，并没有明示，对于伤亡的被保险人主观上存在过失应当列为除外责任。　　这起案件，让笔者想起《与情人约会时坠楼身亡是意外吗？》(http://law.anhuinews.com/system/2004/10/23/001024200.shtml)一案。该案件中，刘建伟在与情人约会时，正遇到情人的丈夫突然回家。情急之下，刘建伟从3楼窗户中跳出，导致颅脑损伤而死亡。事后，刘建伟的妻子以意外伤害为由要求保险公司赔偿。保险公司认为，刘建伟从三楼跳下来，这一行为导致他死亡这一后果，他作为一个具有完全民事行为能力的成年人，他应该可以预见得到从3楼往下跳“非死即伤”这样一个后果。刘建伟跳楼导致死亡完全是他自身的主观原因造成的，不算是意外伤害保险的范围，所以不能赔偿。　　以上案例均涉及：　　1.致损近因是什么？　　2.致损近因是否为合同约定的“意外伤害”？　　对意外伤害保险条款的理解　　(一)对“意外伤害”定义条款的理解　　以《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2009版)》为例，意外伤害定义为:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。　　如何理解这一条款中的意外伤害定义？　　1.何谓“事件”？　　是指与当事人意志无关的那些客观现象，即这些事实的出现与否，是当事人无法预见或控制的。任何一个事件应包括六个要素，即时间、地点、人物、事件的起因、经过和结果。　　2.何谓“客观事件”？　　“客观”的限定语，已将包括了内在主观人为过失因素的事件排除在了“客观事件”之外。若站在某事件结果已发生之后的时间节点，回头概括总结，该事件的时间、地点、人物以及结果，显而易见已是不容改变的客观事实，那么，起因和经过这两个要素呢？仍然需要排除人为过失因素。　　若从动态角度理解“客观事件”，并循着因果关系的逻辑链条从前往后推演一遍，再从后往前推演一遍，若某人在某时出现在某地本身就已包含了自身的过错，并且事件过程中还延续并发展了这种本人自身的过错，那么，该事件就不符合普遍认知标准的“客观事件”。　　3.“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”+“使身体受到伤害的”+“客观”这一系列定语是平行并列关系，共同限定“事件”这一宾语。　　“非本意的”是指“致使身体受到伤害这一特定结果的某事件”的发生，不是出于某人的本意。“非本意”不是仅仅指伤害结果的发生不是某人的本意，而是指包括伤害结果在内的由起因、经过和结果共同构成的某个事件的发生，不是出于某人的本意。　　即使能够证明某特定伤害结果的发生并非出于某人的本意，也不能就此直接推断得出此次“出现非本人所愿伤害结果的事件”，还需证明事件起因、经过中，不存在本人内在的主观过错以及相应的外在行为表现。　　(二)被保险人自愿采取的高风险活动的风险，意外伤害保险不予承保　　以《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2009版)》为例，该条款“期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：……被保险人从事潜水(释义见6.9)、跳伞、热气球运动(释义见6.10)、攀岩运动(释义见6.11)、探险活动(释义见6.12)、武术比赛(释义见6.13)、摔跤比赛、特技(释义见6.14)表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外” 　　条款将被保险人高风险活动(潜水、攀岩、赛车等)期间遭受意外伤害导致身故、伤残或烧伤作为期间除外，可以看出，被保险人自主自愿选择采取的高风险活动中所蕴含的风险，不是意外伤害保险合同项下保险人同意承保的风险。　　题述案例具体分析　　(一)“老虎伤人案”和“偷情跳窗坠亡案”均不构成意外伤害　　1.“老虎伤人案”受害人过错是近因　　受害人穿行虎山，说其不能预见到会遇到老虎，这个不符合普通群众的理解。其预见到能遇到老虎，但认为老虎不会对自己构成伤害(圈养时间久了，老虎兽性丧失等)，应当是其当时最恰当的心理状态。这种心理状态属于过于自信的过失。　　受害人穿行虎山，如果说这种行为将自身置于高危境地，无论是过于自信还是放任，含有“自主自愿为之”的因素。　　受害人过错明显。从该事件的起因-经过-结果均体现出来。逃票翻墙进入动物园-穿过铁丝网-爬上3米高的围墙进入老虎散放区-被老虎所伤。这个过程中受害人的行为表现，体现出来的就是放任危险离自己越来越近。　　2.根据公开报道，动物园采取了鞭炮驱赶和投喂食物等方法尽力将老虎引开，试图人虎分离，试图药物麻醉老虎等方法。抛开动物园采取措施是否恰当之外，所谓的动物饲养人一方的过失，并不是老虎伤人的决定性原因。　　3.所以虽然从结果看，被老虎伤害非受害人“本意”。但由于受害人在事件的起因-经过中体现出来的种种主观过错，老虎伤人案就不满足“事件”、“客观事件”需排除人为过失因素的要求，不构成意外伤害。　　(二)“偷情跳窗坠亡案”刘某死亡近因是本人的主观过错　　对于死者妻子而言，刘某坠楼身亡的确算是“意外死亡”；但以保险合同约定意外伤害概念定义为分类标尺，“出轨的刘某在已婚情人家跳窗逃跑坠楼身亡”，不属于保险合同约定的“意外伤害”的保险事故。　　1.该事件的原因和经过里，包含着刘某的主观过错　　即使“死亡结果”的发生并非出于“受害人之本意”，也并不能否认该坠亡事件的“原因”和“经过”里，明显包含着普通群众所认知定义的“出轨通奸之不道德过错行为”、“心虚逃跑时路线选择的自主自愿”、选择路线时“过于自信”的主观过失、逃跑过程中心慌意乱的精神状态等“内因”和“本意”。　　2.刘某是在自己不正确的三观引导下，在错误的时间出现在了错误的地点，并因他自己错误的选择而导致了自身死亡这一严重后果。　　3.案涉家属楼的二楼平台宽度够不够、有没有青苔等客观环境因素，只是导致刘某死亡这一结果的、连续发生的多种原因中，非决定性、次要的原因。　　对策建议　　保险人应当在意外伤害保险业务流程中，对“意外伤害”概念定义条款的明确说明义务履行方式改进，并考虑对于意外伤害除外事由做出增加。个人建议如下：　　1.在对保险代理人进行意外伤害险相关培训时，应当强调如下内容：　　“意外死亡”不等于“意外伤害”致死；　　意外险保险人是否承担保险责任，必须审核的，是导致“伤亡”之“果”的“因”是否为合同约定的“意外伤害”，而不是审核“伤亡”的“果”是否出乎受害人及其近亲属意料之外、是否出于受害人本意。　　“伤”或“亡”的“结果”并非出于“本意”，并不等于导致“伤亡”“结果”的“原因”(且为“近因”)，不是受害人本人的内在主观过错。　　2.保险人在履行其法定说明义务时，除特别提示外，还应以书面方式，对“意外伤害”定义条款，做出常人能够理解的解释说明，其内容，请参见上面保险代理人的培训重点；　　3.在保险格式条款中，比照高危运动除外事由，以“明确列举+概括”的方式，添加新的除外情形，将不道德的、不合法的行为，以及过于自信或疏忽大意的主动赴险行为等，排险在保险责任范围之外。
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