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打防并举全力遏制保险欺诈（上）

[ 2017年9月8日10:15 ]　来源:[ 中国保险报 ]　梁爽王洪明袁婉珺　　双击自动滚频

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8月30日，辽宁省2016年十大反保险欺诈典型案例正式公布。2015年，在辽宁保监局指导下，辽宁保险业开展了“安宁行动”，省市行业协会联动与公安经侦建立反保险欺诈联合机制，成效显著。为切实加大行业反保险欺诈工作成果宣传力度，有效防范化解保险欺诈风险，辽宁省保险行业协会开展了2016年十大反保险欺诈典型案例评选活动，入选案例具有典型代表性和实务指导性。从这些案例中可以看出，反保险欺诈工作任重而道远，保险公司可以开展多种形式的反保险欺诈工作，包括承保前后风险调查，建立大数据反欺诈风险预警模型，筛选具有高风险欺诈嫌疑的理赔案件，实施精准调查，防范保险欺诈。　　本溪市保险协会联合公安打击保险欺诈团伙　　为贯彻落实辽宁省公安厅与辽宁保监局联合打击保险诈骗的专项整治工作，2015年“安宁行动”以来，本溪市反保险欺诈工作站在加强与市公安部门合作的同时，积极组织各会员公司为市公安局经侦支队提供案件线索，协助公安机关对相关工作调查取证。保险协会通过对各公司上报线索案件的整理比对，两个常年实施保险诈骗的团伙浮出水面，再经过对省反欺诈平台大数据的筛选、分析，最终确定了保险诈骗的基本事实，经不完全统计，两个团伙几年来累计实施保险诈骗58起，诈骗金额172万元。　　2015年8月份，本溪保险行业鉴于此案件的特殊性，及时与市公安局联系，本溪市公安局高度重视，分管副局长亲自督办，并从全局抽调30余名警力侦办此案。　　案例一：　　打掉以何某某、张某某、郑某某等人为首的保险欺诈团伙。经调查，该团伙在每次事故发生之前，经常两两驾车出行，或在经常发生违章行驶车辆的路段蹲坑。一旦发现有违章行驶的车辆，故意加速与其碰撞，经交警认定无责的情况下要求公司赔偿。在使用副厂件、拆车件简单修理后，以同样的手法多次故意制造上述事故，以达到骗取保险赔款的目的。该团伙在2016年1-6月份，仅在人保公司1家利用老旧车型，以三者身份制造交通事故16起，累计获取赔付修车费10多万元。经调查，该团伙还在平安、太平洋、华泰、永安、阳光财险等公司多次实施诈骗活动。初步统计，该团伙2015年1月-6月累计作案39起，骗取保险赔款18.8万元。　　经过几个月排查、取证，案件终于有了重大突破。2016年1月27日，经侦联合各方警力30多人，经过两昼夜的收网行动，以何某某、张某某等人为首的7名犯罪嫌疑人全部落网，于同年3月4日被本溪市人民法院正式批捕。　　2016年11月15日，公诉机关对上述团伙以保险诈骗罪向本溪市平山区人民法院提起诉讼。2016年12月13日，平山区人民法院依法公开开庭审理本案。经审理，被告人何某某、张某某等7人故意制造发生交通事故的假象，诈骗保险理赔金，其行为均已构成诈骗罪，公诉机关指控罪名成立。上述7人分别被判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币18万元等不同程度的刑事处罚。　　案例二：　　打掉以崔某某、倪某某等为首的多人诈骗团伙。该团伙或以老旧车型与违章行驶车辆碰撞，或以奔驰、奥迪等名贵车型追尾大货车、公交车，或倒车、单方故意碰撞障碍物等多种手法，导致标的车、三者车严重受损，制造大额骗赔案件。据对线索案件的统计，几年来累计作案20余起，累计诈骗金额153.70万元。　　为达到目的，以上团伙还经常组织人员到公司闹事，威胁、恐吓查勘人员等，手段恶劣，性质严重。使当地机动车辆的出行一度造成了恐慌，社会影响极坏，严重干扰了当地各保险会员公司正常经营秩序，使保险消费者真正的合法权益得不到应有的保护，严重影响社会的和谐稳定。　　经过公安经侦几个月的努力，2016年3月10日，以倪某某、崔某某等人为首的多名罪嫌疑人全部落网，于同年4月15日被本溪市人民法院正式批捕。　　2016年11月28日，公诉机关对该团伙以保险诈骗罪向本溪市明山区人民法院提起诉讼，本溪市明山区人民法院依法公开开庭审理本案。经审理，被告人倪某某、崔某某2人故意制造保险事故的假象，骗取保险理赔金，其行为均已构成保险诈骗罪，公诉机关指控罪名成立。2017年7月18日，倪某某被依法判处有期徒刑四年，并处罚金人民币10万元，依法追缴犯罪违法所得；崔某某依法被判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金10万元，依法追缴犯罪违法所得。　　案件评析　　上述两个保险诈骗团伙的成功告破，极大地打击了当地保险诈骗分子的嚣张气焰，有效遏制利用机动车辆实施保险诈骗的犯罪势头，净化了当地保险经营环境，维护了保险人、被保险人的合法权益。同时，市保险协会将进一步加强与媒体的沟通合作，加大反保险诈骗的宣传力度，形成反保险诈骗、打击保险诈骗的社会氛围，为保险消费者、保险经营机构营造良好的社会环境。　　侦破盘锦地区团伙保险诈骗案　　案情简介　　2015年3月某日，被保险人李某向人保财险盘锦市分公司报案，称其报案当日晚19时46分驾驶车牌号为辽LBF37*的帕萨特轿车行驶至盘锦市盘山县高升镇撞到路边大树，车辆受损，无人员受伤。　　人保财险盘锦市分公司查勘员立即赶到现场，对现场进行了查勘。出险地点为比较偏僻的乡道，车辆前部撞到道路旁大树上，车头受损严重，正、副驾驶气囊弹开。驾驶员李某未受伤。经过对驾驶员的询问及后期调查，驾驶员叙述经过与人保财险盘锦市公司调查结果基本一致，该案做结案处理，赔付10.45万元。　　2015年省公司理赔部组织开展了风险案件的专项稽查行动，提取了2014年至2015年夜间出险的案件，该起案件又引起了稽查人员的怀疑。夜间出险，现场无刹车痕迹，车辆在如此冲击力下，驾驶员却未受到任何伤害，状态较好，稽查人员怀疑该案件是人为故意碰撞制造保险事故。根据案件的风险特点、相关疑点信息，利用大数据分析工具，与行业其他主体联合，发现被保险人李某经常变换事故角色，多次出险。省公司理赔稽查组要求盘锦市公司对李某所涉及的案件进行认真的调查。　　通过一段时间的调查，人保财险盘锦市公司最终锁定了一个以汽车修理厂为依托的疑似保险诈骗团伙。通过与省公司理赔事业部沟通，经过慎重考虑，决定将该团伙案件移交至当地经侦进行调查处理，要彻底打掉这个保险诈骗团伙。　　2015年6月6日，人保财险盘锦市分公司向盘锦市公安局经侦支队报案。经侦部门对案件展开调查，查明自2011年12月至2015年3月间，该团伙通过购买老旧豪华车辆，并驾驶车辆在夜间或雨雪天，选择偏僻处的树木、桥墩、石墩等物体，使车辆故意发生碰撞，制造事故，在多地作案，骗取保险公司保险金的犯罪事实。涉及人保财险盘锦市分公司的29起案件已查实，涉案金额112万元。经侦支队决定将该案立为保险诈骗，涉案的7名犯罪嫌疑人先后到案。　　盘山县公安局于2015年9月22日向盘山县人民检察院提交起诉意见书，盘山县人民检察院向盘山县人民法院提起公诉。　　2016年6月8日，盘山县人民法院对该案做出判决。涉案的7名犯罪分别被判处1年至13年不等的有期徒刑，并返还违法所得。　　案件评析：　　该案件是典型的夜间出险案件，利用夜晚作为掩护，目击者少，可编造的出险理由较多，所发生的事故基本为大事故，甚至将车辆撞报废，驾驶员未受伤或只受轻伤，又是一个人作案。单独针对一件案件很难侦查。但是狐狸总会露出尾巴。通过大数据的筛选，根据案件间的关联就可以很快锁定可疑案件及可疑人物。再通过与公安机关的合作，使我们打击保险欺诈更加得心应手，惩罚了犯罪分子，对企图骗赔者也起到了震慑作用，维护了广大客户的利益。　　多部门联手侦破宝马X6故意碰撞案　　案件概况　　2016年11月10日，平安财险接到驾驶员贾某来电报案，称其驾驶标的车宝马X6，由于行驶中操作不当，在内蒙古赤峰市发生单方撞护栏事故，车损严重，无人员伤亡。　　查勘员在接到报案后，第一时间赶赴现场查勘。现场只有驾驶员贾某，其描述由于行驶中操作不当，撞到护栏上。现场查勘员做相关调查动作，对驾驶员做笔录，拍摄通话记录，暂未发现异常。　　初现端倪　　11月16日，车主将车拖至鞍山某4S店，要求平安财险辽宁分公司给予定损。由于案件损失重大，且异地出险，鞍山中支随即开展调查工作，查勘员产生了怀疑：车主鞍山海城人，驾驶员内蒙古赤峰人，在丹东生活，为何到内蒙古？驾驶员为什么将车从内蒙古拖到鞍山后驾驶员回丹东？车身上为什么有腻子？为何保单有变更车牌的情况？　　案件损失重大，且存在疑点，鞍山中支立即上报平安财险辽宁分公司，分公司对事故情况进行详细了解分析，告知机构先不要拆解，先将事故成因调查清楚后再议。　　联系平安财险辽宁分公司合作刑警开展调查，先后两次赴内蒙古事故地点及其周围调查事故相关情况。经刑警介入，约谈车主、驾驶员，详细了解事故前后情况，调取事发附近路段摄像材料并对其称办事地点调查后，未发现疑点，与驾驶员所述基本一致。　　经调取车辆档案后得知，标的车初登日期应为2014年或以前，曾在车辆科办理登记7次，其中转移登记2次，过户4次，抵押登记1次。　　该车原车主2015年驾驶该车发生重大交通事故，车辆损失严重，残值于2015年8月24日进行拍卖，后由黑龙江人李某拍得，维修后转卖，最终过户到现车主、被保险人王某手中。　　查看保单发现，标的车保额明显高于实际价值，约谈业务员及出单员，称不认识车主。　　案件调查一度陷入困局…… 　　与此同时，平安财险辽宁分公司成立 “1116”平安内部专案组，多次开会研讨调查思路。经大数据查询，除该案标的外，该车主在公司还投保一台奔驰S500，保额高达180万元，市场实际价值约60万元左右。另，标的车驾驶员贾某于2016年8月24日驾驶在同业某公司投保的奔驰GL450于内蒙乌丹到赤峰途中发生单方事故，车辆几乎全损，人员轻微擦伤，同业某公司后经借助外联后调查无果，案件已赔付82.7万元。　　顺藤摸瓜　　同一驾驶员，同一投保地点，出险地点相近，事故类型均为单方，损失程度相同，均无人伤，车辆保额均高于实际价值……诸多的“巧合”指向案件一定存在重大问题！　　掌握重要线索后，刑警立即二次约谈车主、驾驶员，但两人以忙，在外地没时间等各种理由推脱不配合。车主并放言称其在社会中有诸多身份，此案必须按全损处理并赔付，如果不赔马上起诉。并向监管部门投诉平安财险辽宁分公司。多次纠集社会闲散人员到鞍山中支进行吵闹、打砸，严重影响办公秩序，并对理赔人员进行人身威胁。　　平安专案组多次召开专项会议讨论，对案情进行整理分析，对下一步拟开展工作进行推设和部署。从种种迹象看该案必有蹊跷！且从标的车方的反应看，公司所掌握的现有材料及外联的介入已触及到了该团伙的敏感神经，对方可能采取极端的方法处理。由此，也坚定了平安专案组坚决与不法分子做斗争的信心。但由于前期调查无充足证据证明故意行为，调查面临巨大压力。专案组当即决定，必须借助可利用的一切外联资源，打掉该团伙的嚣张气焰！　　成功拒赔　　后经求助监管部门、外联单位等多个部门，最终成立专案组对该案正式立案侦查。专案组辗转辽宁、内蒙古、丹东、大连等地实地调查，掌握了被保险人伙同驾驶员等4人进行保险诈骗的犯罪事实，迅速将驾驶员贾某抓获，被保险人闻风后潜逃，公安部门登记网逃后于次日将被保险人及同伙全部抓获。　　被保险人在充足的证据面前承认，其与驾驶员等人，有计划、有组织、有预谋的多次利用高端车故意制造保险事故的事实。至此，平安财险辽宁分公司成功拒赔1600000元，为公司避免了巨大的经济损失。　　案例总结　　“1116”案件从2016年11月至次年3月结案，自查勘员火眼金睛发现疑点，到借助外部调查缜密侦察，再到两度陷入困局后的坚持不懈，在历时5个月过程中，体现了平安理赔专业能力及内外齐力坚决与不法分子作斗争的决心，为日后对二手高端车案件风险管控获取了宝贵经验。　　要把握故意碰撞案件的风险特征：1.驾驶员非被保险人，非车主； 2.标的为二手车，保险价值较高；3.本地承保，异地出险；4.车辆损失严重，无人伤。　　制造事故产寿险“通吃”者终落法网　　案情简介　　2016年末，中国人寿沈阳市分公司通过系统筛查，发现刘某、吴某兄弟2人、高某兄弟2人、杨某等共计6人陆续购买中国人寿“国寿安心意外伤害保险(A型)”、“国寿附件绿舟意外住院定额给付医疗保险”、“国寿安心意外伤害保险(B型)”等保险共计55份，“吉祥卡”、“安心卡”等共计30份，通过意外伤害险、住院定额给付医疗保险多次进行住院医疗补偿索赔共计78780元。　　本案疑点：1.所有住院医疗诈骗案件均发生在同一所市级医院；2.所有参与诈骗人员病情均为颈椎间盘突出、腰间盘突出等；3.上述理赔案件中高某为兄弟二人关系，吴某为兄弟二人关系，吴某与杨某为夫妻关系，刘某与机动车驾驶人马某为夫妻关系。被保险人之间关系密切，保险事故之间存在联系。　　侦办分析　　经沈阳市保险行业协会预防和打击保险诈骗中心(以下简称“打骗中心”)调查，本案涉案6人均为非机动车与非机动车交通肇事、机动车与非机动车或行人交通肇事、机动车与机动车肇事造成三者方意外受伤导致住院治疗，并且全部以第三者无责方出现。沈阳市打骗中心根据这一信息分析，该案应不局限于人身意外险和医疗险，机动车辆同时也存在疑点。于是通过沈阳市财产险反保险欺诈微信群在全行业进行涉案机动车辆报案信息排查，发现所有涉案车辆驾驶人均为本人或者亲属朋友，报案车辆共计涉及财险公司4家，涉案金额共计108084元。打骗中心认为该案疑似诈骗痕迹明显，移交至沈阳市公安局经侦支队。侦办警官确认了6名涉案人员的关系，并对涉案人员进行传唤，发现其中5人已经外逃。经对剩余1名涉案人员的问讯，该人承认了骗保的事实，并在侦办警官的劝告下主动联系5名外逃人员，将骗赔款项原数返还。本案为涉案产、寿险公司成功追回保险赔偿金共计18.69万元。　　案件启示　　本案的特点是作案人员突破以往单一的以制造车险事故伪造现场等诈骗手法，作案团伙显示出了更强的专业性和职业化。沈阳市协会打骗中心在受理后没有局限于对意外伤害和医疗险的调查，而是顺藤摸瓜排查出相关车险的案件。同时，打骗中心充分利用了网络资源，通过建立的“沈阳市反保险欺诈信息工作群”，为案件的调查提供横向联系的有效平台。这为行业内基层单位在相对缺乏数据支持的情况下开展反保险欺诈工作提供了一个新思路和新方式。　　侦破法拉利特大车险诈骗案　　案情简介　　2016年6月5日21时51分，一辆解放牌半挂牵引车撞到停放在路边的法拉利跑车，法拉利跑车受损特别严重。该牵引车在人保财险公司投保了车损、三者100万元、不计免赔等险种。法拉利跑车价值近400万元，这意味着承保牵引车的公司将面临着100余万元的巨额赔付。　　由于案件为夜间出险，在第一现场未及时报案，故保险公司查勘员接到报案后立即与报案人联系，并随即赶往交警队，对事故现场进行了解。　　随着调查的深入，逐步发现此案件存在诸多疑点，人保财险盘锦市分公司反欺诈调查岗介入此案，采取了多项举措：一是积极向当地反保险欺诈机构进行案件报备，研究案件处理方式方法；二是与总公司、省分公司保持密切联系，对涉案相关车辆投保状况、涉案当事人身份、车辆出险记录等相关数据进行了全面筛查，多方收集数据信息；三是通过对事故现场多次走访发现一家个体商店门前装有监控，并协调公安经侦部门调取了该路段监控录像。监控画面显示，在事故发生前，法拉利跑车内出来一名女子和一名男子，将跑车推动至事故地点，整个过程持续了约40分钟。摆好后就开始打电话，然后不到一分钟，一辆大货车冲了过来，至此自导自演的大货车撞跑车画上了句号。　　此案件疑点：一是夜间出险、保险临近到期；二是第三者车属老旧高档车型，并停放在靠近主路的位置；三是第三者车驾驶室内灰尘较多、检查底盘等损失时，多项内容表现出车辆较长时间未使用；四是出险后，较长一段时间联系不到报案人，且交警出完现场后第三者车当事人不愿露面，间接躲避保险公司询问。　　案件处理情况：2016年7月25日，当地经侦部门将两名犯罪嫌疑人抓获归案。在大量的证据面前，犯罪嫌疑人对共同预谋、实施该起保险诈骗犯罪的事实供认不讳。　　据犯罪嫌疑人张某交代，这辆法拉利跑车是她花了59万元在外地购买的。这辆法拉利跑车买到手后，却发现变速箱有问题，整个修车费用大概需要3万元。这时张某的男友毕某便提出来一个大胆的想法，让货车撞一下，然后由保险公司来买单。一开始，张某并不同意毕某的建议，后来在毕某的一再劝说下，才自导自演了骗保的一幕。　　案例总结　　2017年4月，盘锦市盘山县人民法院对该案做出判决。毕某犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十三万元；张某犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑五年一个月，并处罚金人民币六万元。　　此案的成功破获为公司减损100余万元，辽宁广播电视台《第一时间》、《生活导报》等栏目对此案进行了详细的报道，对社会产生了重大影响，对保险欺诈起到了巨大的震慑作用。
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