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焦困难群众健康保障发挥商业保险专业优势

[ 2017年9月22日09:49 ]　来源:[ 和讯 ]　唐明梅　　双击自动滚频

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2014年以来，人保健康河南分公司在总公司新时期发展战略指引下，深入贯彻落实集团和总公司脱贫攻坚工作部署，发挥专业健康保险优势，积极参与地方脱贫攻坚和多层次医疗保障体系建设，创新体制机制，探索开展了焦作市困难群众大病补充医疗保险，走出了一条服务地方医疗保障体系建设，助力保险精准扶贫的新路子，大幅减轻了困难群众看病就医经济负担，有效解决了困难群众因病致贫、返贫问题，取得了积极的社会效益。　　一、项目实施背景　　近几年来，基本医疗保险制度和大病保险制度实现了全覆盖，对缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了积极作用。但是，由于城乡居民医疗保险筹资水平相对不高，住院患者医疗费用经基本医保和大病保险报销后，实际自付费用比例仍然高达40%左右，对于困难群众家庭来讲，家里一旦出现一个大病患者，医疗费用依然难以承受，因贫不能看病，因病加剧贫困问题依然存在。　　为缓解这一问题，2014年人保健康河南分公司积极向焦作市政府建言献策、设计方案，协助政府探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度。由市、县两级财政共同筹资1020万元，在基本医保和政府医疗救助的基础上，按照“普惠制”原则为近15万名城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿，取得了明显成效，有力缓解了困难群众看病难、看病贵的问题。2014年，商业补充救助在基本医保、大病保险报销基础上，将困难群众报销比例平均提高了14.96个百分点，使患者合规医疗费用整体报销比例达到了97.9%。得到社会的认可，群众的拥护。　　2016年，党中央国务院全面推进脱贫攻坚战略，按照集团公司和总公司有关脱贫攻坚工作的相关部署，结合焦作市成为全省保险助力健康扶贫试点城市的有利形势，人保健康河南分公司把握政策机遇，发挥先发优势，积极协助政府完善焦作项目方案并推动项目在全省推广复制。人保健康总公司高度重视此项工作，成立了由总、省两级公司共同组成的专业服务团队，主动对接政府部门需求，在深入调查和反复测算论证的基础上，创新制度方案设计，协助政府建立“特惠制”的困难群众大病补充医疗保险制度，并承担项目的运行管理。　　二、主要做法　　（一）创新方案设计，精准聚焦因病致贫风险。以“保障最需、精准扶贫、兜住底线”为原则，以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题为目标，通过“特惠制”的制度设计，“三重”聚焦，实现对困难群众的精准扶贫。一是精准识别保障对象，聚焦城乡困难群众，集中保障城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村“五保”供养对象，以及县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员，2016年共核定困难群众14.5万人。二是聚焦大额重症患者，合理设计起付标准。在综合分析当地最低生活保障标准、基本医保和大病保障水平和医疗负担水平的基础上，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准，让有限的资金发挥最大保障效用。三是累进比例给付，提高大额负担患者报销比例。结合大病保险起付标准，对患者个人负担费用分段按40-90%比例累进给付报销，达到患者负担越重保险报销比例越高的效果，从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。　困难群众大病补充医疗保险分段赔付比例表　困难群众大病补充医疗保险分段赔付比例表　　（二）科学统筹基金管理，建立风险共担机制。为了保障大病补充保险的持续稳定运行，一是建立稳定可持续筹资机制。保险资金由市财政局按人头统一筹集划拨，2016年每人每年100元，市、县（市）区财政按3:7的比例共同承担。同时，建立筹资标准动态调节机制，每个保险年度结束后，根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，对筹资标准实行动态调整。二是保险基金市级统筹，全市统一保障标准、统一使用，提高基金抗风险能力。三是建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则,与政府建立风险共担机制。年度内理赔支出低于94%的结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理，实现以丰补歉；超过94%部分，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，其中超出部分6%范围内的由保险公司自行承担，6%以上部分通过“累计盈余资金”补充，不足部分由政府补贴。　　（三）加强医疗风险管控，提高基金扶贫效益。在医保、医疗等行业主管部门的支持下，充分发挥公司专业技术优势，加强对医疗机构服务行为的监管，合理控制医疗费用，提高基金使用效益。一是严格执行分级诊疗制度。在医保、新农合定点医疗机构中确定了149家基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，同时严格落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。二是严格控制不合理医疗费用。加强对医疗机构服务行为监管和不合理费用审查，严格限制定点医疗机构报销范围外的医疗费用比例，分别对基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院报销范围外医疗费用超过医疗总费用2.5%、10%、20%的部分不予报销，由医疗机构自行承担。三是依托联合办公队伍和社保专属业务系统，加强以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的过程管理，规范诊疗服务行为，降低基金不合理支出。　　（四）搭建一体化服务平台，提供优质便捷保险服务。针对困难群众遍布城乡各地，分属不同基本医保制度的情况，公司专门开发大病补充医疗保险信息系统，通过主动与新农合、城镇居民基本医保、民政医疗救助的信息系统对接，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保障制度间诊疗数据的共享和医疗费用的直接结算，为患者提供方便快捷的“一站式”即时结算服务。　　（五）延伸开展健康管理服务，丰富健康扶贫内涵。健康扶贫、脱贫不能也不应仅仅局限在让困难群众看得上病、看得起病，还要努力让他们少得病、不得病，只有这样才能彻底摆脱因贫致病、因病返贫、贫病交加、恶性循环的困境。在向困难群众提供大病补充保险服务的基础上，公司进一步整合优势资源，延伸健康保险服务链条，结合政府主导的健康签约服务，发挥专业健康保险公司技术优势，协助签约服务团队为城乡困难群众提供健康教育、健康咨询、慢病管理等健康管理服务，实现“健康保险+健康管理”的结合，不断提升困难群众的健康意识，从源头上防止或减少因病加剧贫困的情况发生。　　三、取得的主要成效　　经过近两年的探索与实践，焦作市困难群众大病补充保险累计完成赔付2.3万多人次，赔付困难群众医疗费用2031多万元，有效缓解了困难群众看病就医和因病致贫返贫问题，得到了政府、社会和参保群众的高度认可。　　（一）通过医保扶贫，党和政府公信力进一步增强。由政府全额出资建立大病补充保险制度，不仅最大限度地发挥了财政扶贫资金“雪中送炭”的效用，有效减轻贫困群众因患大病重病产生的经济负担，防范因病致贫返贫风险，还进一步巩固了党群干群感情，增强了党和政府的公信力。困难群众发自内心的拥护这一惠民好制度，需要这一好的制度帮助脱贫，这一制度达到了设计的初衷，并且还将不断发挥更大的作用。　　（二）通过制度创新，全民医保体系进一步健全。在基本医保、大病保险等“普惠制”医疗保障制度的基础上，通过开展“特惠制”困难群众大病补充医疗保险，精准聚焦困难群众因病致贫返贫风险，为困难群众构建了“普惠+特惠”、“基本+大病+补充+救助”的多层次医疗保障体系，并通过各项制度的无缝衔接，共同构筑起困难群众看病就医完善的保障体系，在有效缓解了贫困群体因贫看不起病，因病加剧贫困问题。困难群众大病补充医疗保险制度作为对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索，得到了国务院领导和国家部委的充分肯定。　　（三）通过精准支付，困难群众的获得感进一步提升。大病补充医疗保险实施以来，困难群众疾病经济负担明显减轻，患者个人自付医疗费用比例显著降低。以参加新农合的困难群众患者为例，经新农合和新农合大病保险报销后，合规费用在1.5万元以下的通过大病补充医疗保险赔付，报销比例平均可提高10个百分点；合规费用在1.5万元以上的平均可提高15个百分点。经过多层次保障，一些高额医疗费用患者个人合规医疗费用负担比例可降至10%左右，负担明显减轻。　　案例一：困难群众张某因白血病住院治疗，产生合规医疗费用总计159765.45元，基本医疗报销67589.51元，占比42.31%；大病保险报销39495.18元，占比24.72%；大病补充保险报销报销32030.76元，占比20.05%。多项制度合计报销139115.45元，占到合规医疗费用的87.68%。　　案例二：困难群众靳某2016年因肺气肿住院，合规医疗费用总计36664.01元，新农合报销15982.29元，大病保险报销772.69元，民政救助4627元，大病补充保险报销10227.22元，大病补充保险报销占比27.89%，患者合规医疗费用整体报销比例达到86.21%. 　　（四）通过探索保险助力健康扶贫的新路径，为行业实施保险扶贫积累了经验。焦作困难群众大病补充医疗保险坚持政府主导、商业运作的原则，政府组织协调建立制度、筹集保险资金，并对运行进行全程监管；人保健康负责保障方案设计、承保运营，为困难群众提供精准、便捷、优质的健康扶贫保险服务。这一模式充分发挥了政府的行政优势和商业保险机构专业优势，有效提升了政府实施精准扶贫工作的效率和质量，得到了政府、社会和行业的广泛认可。　　焦作困难群众大病补充医疗保险是焦作市政府部门和保险业携手合作，发挥政府主导作用和商业保险功能，深入贯彻落实党中央精准扶贫方略的具体实践，得到了各级领导的大力支持和社会各界的广泛关注。2014年7月，时任河南省委副书记、省长谢伏瞻一行专程到人保健康焦作公司视察指导，提出要探索政府支持、商业运营的大病救助保险模式，让患者更有效地享受到可持续的惠民服务。 2016年1月，谢伏瞻同志在相关汇报上做了“积极探索，把这项工作与精准扶贫结合起来，力争走出一条利用商业保险功能、发挥政府作用，为因病致贫群众解困的可持续的路子”的批示。2016年，中央全面深化改革小组办公室在《改革情况与交流》第74期和177分别刊发了焦作以精准扶贫为核心开展大病补充保险的文章，引发政府部门和新闻媒体的广泛关注。国家医改办、民政部、保监会、人社部、卫计委等中央国家机关领导，先后到焦作进行现场调研指导。2016年9月，国务院医改办王贺胜主任上任伊始，调研首站即到焦作指导工作，并明确指示要在全省加快推广复制步伐。同时，中央电视台、人民日报、新华社每日电讯、光明日报、经济日报、健康报、中国保险报、河南日报等中央及地方新闻媒体先后对焦作项目进行了专题采访报道。此外，焦作项目还先后作为“探索大病补充保险的焦作样本”成功入选全国2016年度推进医改服务百姓健康十大新举措，并在保监会举办的保险扶贫图片展中，作为大病扶贫开篇项目进行了介绍，成功入选中保协保险扶贫先锋榜。　　四、全省推广实施情况　　2016年12月26日在焦作试点的基础上，河南省政府办公厅下发了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》，于2017年1月1日起在全省全面推开执行。全省制度在焦作项目方案基础上，进一步进行了完善。一是保障对象上进一步扩大受益面，将扶贫部门管理的建档立卡人员全部纳入，同时增加了民政部门管理的困境儿童，2017年共计纳入困难群众1055.96万人,系统核准804.97万人，人均保费60元，由省、省辖市、县（市）财政按3：3：4的比例分级承担，保费合计4.8亿元。二是保障比例上进一步向大额重症患者倾斜，在降低大病保险起付线下段的报销比例10个点的基础上，取消了大病补充保险的报销封顶线。三是调整了承办机构的盈利率，以保费的5%作为承办费用。公司作为焦作项目的先行者和探索者，实现全省独家承保。　　困难群众大病补充保险作为2017年河南省政府十项民生实事的头等大事，备受各界关注。同时，由于项目本身政策性强，涉及面广，层级环节多，在全省落实起来也存在很大挑战。在总公司的大力支持下，河南分公司全力以赴，采用准事业部管理方式，近300名联合办公人员迅速配备到位，全省159个服务窗口按期开始服务，办公设备随人配套，宣传工作全面铺开，宣传展板、宣传彩页、医院引导标识等等短时间内全部准备完毕并发放到位，理赔工作迅速展开。截至8月31日，全省享受大病补充医疗保险待遇25.22万人，已支付17.04万人，支付资金2.59 亿元，困难群众医疗费用报销水平在基本医保、大病保险基础上平均提高了9.36个百分点，大额重症患者最高提高了28个百分点，有效降低了困难群众疾病经济负担。目前，整个项目运行平稳，政府认可，困难群众满意，达到了预期效果。　　下一步，人保健康河南分公司将秉承“人民保险服务人民”理念，深入贯彻落实集团和总公司助推脱贫攻坚决策部署，充分发挥健康保险专业优势，积极投身河南省脱贫攻坚战略和多层次医疗保障体系建设，用专业、优质的服务造福困难群众，助力健康脱贫！
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