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【理赔】这样的玩笑开不得

[ 2005年8月9日13:27 ]　来源:[ ]　　　双击自动滚频

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有很多人都会认为买保险最难的就是理赔，不是保险公司拒赔，就是得不到应有的赔偿。难道真是这样吗？其实，保险索赔并不难，只是造成这种结果的原因是多方面的。　　不久前年近六旬的宋先生就碰到了类似的情况，投保几年后生了病，保险公司却不能足额赔付，缘何如此呢？寻根究底，原来一切只因宋先生当时的一句玩笑话导致。　　一句玩笑引发争端　　朋友们都评价宋先生是一个乐观、开朗的人，而且还特别幽默。他不是那种喜欢斤斤计较的人，对人对事都很大度，这可能和他多年经商有着很大的关系。与合作伙伴谈生意时，他也是在维护自己利益的同时，尽可能的放宽彼此的合作空间，因此有着很好的人缘和口碑。　　宋先生还很喜欢运动，经常慢跑和游泳，身体向来也不错。但是岁数大了，身体不比年轻时也是情理之中的，去年，宋先生发现腿部有些浮肿，于是就诊于地区中心医院，医生经过详细检查后确诊宋先生患有缺铁性贫血，身体其他部位并无大碍，于是留院观察了几天后，宋先生便回家休养，身体恢复得倒也不错。　　没想到，今年宋先生又感到身体不适，再次去医院检查的结果是血压偏高，患有高血压病，并住院接受治疗，由于宋先生曾投保了本市某保险公司的人寿保险和医疗保险，出院后，宋先生去保险公司进行理赔，但是理赔的决定却让宋先生难以接受。宋先生认为自己此次住院完全符合保险合同的条款规定，保险公司应当全额赔付。而保险公司以宋先生投保时未尽如实告之义务为由，只赔付了一半的住院费用。这究竟是怎么回事呢？　　宋先生觉得保险公司这样的决定没有依据，认为自己并不曾患有高血压病，而且医生也曾解释说过，偶尔的血压高并不代表就是患有高血压病，保险公司从何判断自己有高血压既往病史，自己都不晓得的病保险公司从何得知？　　宋先生找到保险公司，要求理赔人员解释，理赔人员遂拿出了被保险人的病历，原来宋先生的病历上记载着一句话：“二十年前患有高血压。” 　　原来，宋先生这次住院时，他的住院医生是一位二十多岁的刚毕业没多久的年轻小伙子。宋先生很喜欢这个机灵能干的年轻人，两个人又同是足球迷，时值国内外联赛之际，两个人更是觉得遇到知己，不仅会为一计进球而高呼振臂，也会为申花的失利而扼腕惋惜。两人的相处非常融洽，也经常天南海北的开开玩笑。　　一次随意的聊天中，宋先生开玩笑说自己今年五十七岁了，但是患高血压却快四十年了，原本只是一时开玩笑的说辞，却不想医生记在了心上，并且随后记载在了宋先生的病历上。　　后来宋先生知道后联系了其他的资深医务人员，并告知这只是自己开的一个玩笑，在经过详细检查后，医生排除了宋先生患高血压病四十年的说法。宋先生以为事情已经过去了，也就没太在意。　　不想，在申请理赔时，保险公司参考了病历上的记载，并且认为宋先生既然有高血压病史，却没有在投保时如实向保险公司告知，最终酌情赔付了保险金。　　保险理赔有疑义　　保险公司的理赔人员解释说：此次宋先生的住院是由于高血压引起的，并且确定是患有高血压，在进行理赔核定时，因为宋先生的住院病历上有患有高血压的病史，而在投保时，宋先生并未对此情况进行如实告知，在保险公司的记录上也没有任何关于曾患有高血压的记录。　　据此，保险公司认为同时作为投保人和被保险人的宋先生在投保时未履行如实告知的义务。保险公司因此没有全额赔付，而是按照规定赔付了部分。　　但同时理赔人员也表示，如果宋先生的病历记录上的关于高血压的病史确实有失实之处，且确实如宋先生所称的是自己在叙述病史时的一句戏言，只要能提供有效的证明，证明被保险人投保时及投保前后的一段时间内并未患有高血压，保险公司可以根据事实作出相关的理赔核定。　　如实告知，终获理赔　　但是，有的时候也会出现另一种情况，就是投保人或者被保险人在投保时，确实对自己的一些身体状况或者相关情况不是很清楚，因此没有对保险公司进行告知，并非故意隐瞒。难道就只能认定合同无效吗？　　其实，也不尽然，在保险保全实务中，有一类保全变更叫做补充告知。补充告知就是针对投保时未尽告知或告知不全的事项进行补充说明。但是保险合同毕竟是具有法律约束力的文本，保险公司为了防止道德风险的发生，要求保险消费者对保险相关事宜如实告知也是合情合理的。　　有位王女士曾经为自己投保过一份人寿保险，体检时也是一切正常，于是顺利投保，但是投保过后没有多久，发现身体不适去医院就诊，发现患有妇科疾病，虽说不是什么大病，但是也有一段时间了。王女士知道后，诊治的同时去了保险公司告知了此事，并且坦言说已患病一段时间，保险公司在进行了相关的了解调查后，对王女士的保险做出了加费的处理，但是仍同意继续承保。　　王女士同意该决定，但是也有所质疑：“为什么体检的时候没有检查出来呢？”保险公司解释说，体检只是针对绝大多数人的身体状况设置的一个普遍标准，检查的范围也不可能面面俱到，并不一定会检查出被保险人身体的所有疾病。这个时候就需要被保险人能够诚实的告知保险公司自己的一些具体情况，有必要的话，在承保前会做一些有针对性的检查。　　后来，王女士住院进一步治疗。虽然保险加了费，但是相对于保险公司赔付的理赔款只是很小的一部分。肖欣新闻晚报
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