家住上海南汇区的盛女士,怎么也想不到自己在"30年前曾做过绝育手术"竟然成了保险公司拒赔的理由。尽管她事后再向保险公司提供了医生误把"绝育手术",错听成"肾炎手术"的更正材料,可仍然被保险公司拒绝理赔,由此引发了一场诉讼。
2002年12月9日,盛女士的丈夫与某保险公司签订终身寿险合同,附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。合同约定,投保人、被保险人及被保险人生存受益人均为丈夫,被保险人、身故受益人为盛女士等内容。主险保险期限为终身,缴费年限10年,保险金额1.2万元。年缴保险费共计2346.80元。投保前,在投保书"健康告知"既往病史的"询问事项"各栏中,盛女士及丈夫均作了"否"的回答。盛女士还在保险公司指定医院进行了体检,体格检查表"有腹部手术痕"的原因及经过中,记载了"绝育术后30年",并由保险公司体检专员签名。2003年,盛女士支付了续期保费。
2004年5月15日,盛女士因骨折在市六医院进行手术。该医院病史记载:"患者于今日(5月20日)下午7时血尿……请肾内科及泌尿科外科会诊,会诊结果见会诊记录",当日会诊记录记载:"患者30年前有‘肾炎’史,一直服中药治疗……"。2004年6月6日,盛女士病愈出院,依据保险合同约定,她可获出险理赔5000元意外医疗保险金,460元住院床位费(20元一天),住院手术费1500元和住院杂项费2000元,计8960元。而她实际手术医药费8860元,据此向保险公司提出理赔申请,却被口头告知不作理赔。经交涉,市六医院给盛女士出具证明,手术病史上的肾炎记载,是外地医生对盛某方言误听所致。
保险公司收到该证明后,先后两次派员至市六医院调查并于2004年12月29日出具《理赔决定通知书》,保险公司拒绝理赔的理由是医院记载盛女士投保前有肾炎疾病史,这是根据盛女士的口述,由医院查房医生当场所做的笔录,该记录证明在投保时投保人没有向保险公司说明,遂作出解除该保险合同、退还保单现金的决定。
今年3月上旬,盛女士及丈夫把保险公司告上法院,认为自己病史记载的"30年前曾患有肾炎,动过肾脏手术"等内容,是自己在骨科术后有血尿现象,查房外地医生为合理用药询问自己既往病史时,自己用浦东方言回答"30年前曾动过绝育手术",外地医生误听成"肾脏手术"记录下来,尽管事后医院方面出具证明澄清,但该误会却成了保险公司拒绝理赔的理由。要求法院判令,双方的保险合同继续有效,支付理赔款8860元。
保险公司对盛女士的投保、生病住院及拒绝理赔没有异议,但称盛女士有既往病史,投保时没有尽到如实相告义务,所提供的医生误听"绝育手术"为"肾炎手术"的证据只是一个见证,不足以推翻会诊记录记载盛女士30年前患肾炎病史的内容,该证据不具有可信性。更何况医生记载病史是根据盛女士本人的口述,这种陈述的虚假性较小。作为该病史修改形式,不符合上海市卫生局的相关规定,保险公司不予理赔的决定符合双方的合同及法律约定。
法院认为,在保险合同签约时,投保人应如实履行善意告知的义务,告知内容应以保险人的书面询问为限。盛女士及丈夫向保险公司作了书面告知,盛女士也按保险公司要求作了体检,保险公司根据投保书及体检表等资料内容核保后出具的保单,意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔,提供了医院纠正住院会诊记录错误内容的情况证明,更有负责医生的签名,无论从形式到内容看,该证据均表明盛女士投保前没有患肾炎疾病的事实。
法院还认为,保险公司未提供盛女士投保前就患有疾病的证明,仅仅以修改病史应符合修改部门的规定,否定《证明》内容与案件的关联性而拒绝理赔。法院判决保险公司应赔付盛女士8860元保险金,同时一并判决盛女士丈夫与保险公司的终身寿险合同继续履行。
李鸿光
上海证券报
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