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重大疾病保险的启示:重疾险"病"在哪里

[ 2006年3月11日21:37 ]　来源:[ ]　　　双击自动滚频

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新闻背景：2006年1月20日，深圳梁秀霞等六位客户以其购买的《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》合同条款存在明显欺诈内容为由，要求美国友邦保险深圳分公司全额退保。2月8日，六位客户的要求被拒绝，投保人称将向法院递交诉状。此前的2005年12月，一名自称买了友邦重大疾病保险的投保人发表一篇网络文章，称“在请教了一位医生朋友之后发现，保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。合同中第八条第三项关于对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则。如果按照合同条款规定，在某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿。” “如果不按保险公司规定的方式生病，或者不按其规定的方式去看病，就不可能得到赔付，而大多数条款都是保死不保病的。” 梁秀霞等六名投保人看到该文后，对照自己的保险合同，发现的确如此。遂委托广东广和律师事务所律师马辉向友邦保险深圳分公司要求全额退保，并称如果友邦不同意其请求，将提起集体诉讼。一篇网络文章引发了一起保险诉讼；一次对重疾险合同条款的“解剖”导致对保险公司信任的大讨论。一方面，各大门户网站重疾险专栏如火如荼、媒体连篇累牍、电视不惜黄金时间；另一方面，众保险公司对这一事件忌惮不语。重疾险这个保险险种里最复杂的产品难道真有难言之隐？重疾险是保险公司重大疾病保险的简称。重疾险以重大疾病的发病率为保费计算基础，相对比较单一的一般寿险“身故”保险责任，重疾险要复杂很多。目前的重疾险主要是针对一些治疗困难、医疗费用昂贵、会给被保险人带来沉重经济负担的重大疾病给予保险保障，而一些治疗相对容易、医疗费用不高的疾病，则不在重疾险的保障范围之内——这些疾病发生率比较频密，如果纳入保障，保险费用将会大幅增加。因此，重疾险保的不是疾病的发生，而是疾病发生后对家庭财务造成的重大影响和损失。重疾险在国外是个传统险种。由于我国缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重疾险费率厘定根据，所以，大部分保险公司重疾险都是全盘“复制”国外相关险种及条款。此外，由于重疾险是一个风险较高的保险产品，一般保险公司还会通过国际再保险进行分保，如果产品要义与国外产品差别太大，可能造成分保困难。这也是重疾险“复制”国外产品的原因之一。由于全盘“拿来”，重疾险就存在很多水土不服。国外发生率较高的疾病也许在我国并不高；部分重大疾病的国外传统治疗方法可能在国内医学界已经有了重大改进或突破。比如在国内，冠状动脉支架手术是比动脉旁路手术更为先进的冠心病治疗方式，一般病人都会选择“支架手术”；但在重疾险保险条款里，约定的保险责任则是“冠状动脉旁路手术”，“冠状动脉支架手术”并不在保险责任范围内。又例如，如果得了保险合同条款里注明的癌症，现在国内医院普遍通过细胞穿透就能诊断，而不必使用重疾险条款约定的“细胞切片”方法。由此可以看出，保险条款全盘“拿来”一成不变，导致重疾险产品中部分长期固定的保障责任与医疗技术进步间严重脱节，已经成为近年来客户投诉与争议最大的焦点之一。重疾险纠纷的另一个原因在于保单条文的晦涩。一直以来，国内保单条款都是由国外保单直接翻译而来。由于文化背景、语言环境等多方面差异，翻译过来的保单条文搬用了大量只有专业人士才看得懂的术语，连保险业务员也难理解，很容易因为保险公司与投保人理解不同，而产生纠纷。重疾险纠纷的连环反应如若处理不当，将引起难以愈合的“保险信任创伤”。这其实不是哪一家保险公司面临的危机公关，而是整个保险业必须面对的公关危机。笔者认为，随着保险产品的创新发展，保险条款和保险责任应该与时俱进。尽快拿出建立在国内数据之上的重疾险费率厘定依据显得越来越要。可以预见，倘不如此，保险业还将花费更多时间精力“救火”。/万云解决保险信任危机的另一重要路径在于保险教育。保险公司应该花费更多投入让老百姓弄懂为什么买保险，自己购买保险产品的保险责任是什么。商业健康保险分重疾险、住院医疗保险、住院补贴保险等，并不是买了一种保险就可以门诊看病、住院吃药都可以到保险公司报销。而且保险与银行存储不同，不存在所谓“投保自愿、退保自由”，中途退保只能拿回保险的现金价值。另外，一旦在保险合同上签字，双方就必须按合同条文履行各自义务，容不得马后炮式的懊悔。其实，保险公司还可以用数据说话，消除部分保险信任危机的负面影响。据了解，即使那家被投保人诉讼的保险公司，其销售重疾险十余年间该产品赔付总额已达4000多万元，其中癌症赔付占到了90%，死亡赔付及占2%——凡是符合保险合同约定的重大疾病，保险公司一般都会对客户进行合理的理赔。中国经营报
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