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南方都市报：重疾险风波全面追踪(2)

[ 2006年3月13日16:53 ]　来源:[ ]　　　双击自动滚频

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事件源头

　　重疾险拒赔案败诉

　　虽然不太喜欢上电视，但2月20日，昆明的自由职业者董宏思还是在中央电视台记者的镜头前摆好姿势接受采访。大病痊愈之后他的生活似乎恢复了正常，在官司打赢之后，他成了媒体追逐的红人，生活又显得稍有不同。

　　2005年1月，董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思找出两年前购买的保额为10万元的一个保险公司昆明分公司的重大疾病保险，他得的病正是保险合同上约定的21种重大疾病之一。他提出理赔申请，却遭到了拒绝。理由是:“未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗”，即没有按合同规定的治疗方案进行治疗。

　　当时董找保险公司的时候，他觉得对方态度盛气凌人:你这个情况就是不能赔。这把他气坏了:“难道我这个病在保险公司这儿就不是这个病了？！”他也有点后悔，“买保险的时候没注意‘注释’，不知道居然还有这么多限制，以为只要是这21种重大疾病都能赔。”

　　医生告诉他，合同上规定的三种手术在治疗中已很少使用。董最终把保险公司告上法庭，并胜诉，获得了10万元的赔付。

　　2006年2月28日，另一个几乎完全相同的拒赔案在青海西宁曝光，连疾病的种类都是“急性坏死性胰腺炎”，做的也是引流手术，拒赔理由同样是不符合合同约定。不同的只是投保人叫段先生，而保险公司是另一保险公司。目前此案正在仲裁之中。

　　专家解惑

　　条款究竟限制了什么

　　“你怎么可能搞得清楚这些条款是什么意思，”董宏思说，“一你不知道会得什么病，二你不是医生。”中国的保险合同向来以冗长与晦涩让投保人不满，重疾险合同中更是满眼医学术语。我们要很有耐心听完专家的说法，才能明白个大概。

　　以癌症为例，其实某保险公司对重大疾病的释义与其他保险公司仅是略有不同，广被诟病的就是关于癌症的诊断的规定:“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”与国内几家大的保险公司类似条款相对比，确实只有某保险公司有这样一条。

　　就上述诊断标准，广东省人民医院副院长、广东省肿瘤中心主任、广东省肺癌研究所所长吴一龙，中国第一个制定肺癌标准化治疗规范的医学专家，发表意见:“不合理。”

　　吴一龙说，细胞学检查是公认有效的病理证据，体表肿物穿刺、痰液以及患者的胸水、腹水抽出来做涂片检查都是被认可的病理证据，涂片检查是发现早期癌症的一种有效手段。如国家制定的肝癌诊断标准规定，只要影像学上发现有原发性的肿物，且抽血检查其甲肽蛋白高，即可确诊，并非一定要对固定组织做病理报告。

　　而对于晚期癌症病人，因为即使手术也没有效果，医生一般是不会给病人做手术的，因此也就没法对这部分病人进行手术后的病理报告。“这样规定(部分)投保人是没法获得赔偿的，如此规定要么就是保险公司没有专业知识，要么就是保险公司设的陷阱。”吴一龙说。

　　让人心惊的是，对于该险种合同中规定的暴发性病毒性肝炎要符合的三个标准——(a)肝性脑病，出现意识障碍；(b)持续性黄疸，且肝脏功能急剧退化；(c)弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构，最后一项只有尸检才能得到。

　　中山大学附属第三医院传染病科谢奇峰副主任表示，有些病人来不及出现肝性脑病就已因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。“也会有一些重症肝炎的病人没有出现肝细胞支架结构的倒塌。我国对重症肝炎的诊断有明确的标准，如此必须abc条件同时满足，会有一部分重症肝炎的病人被排除在外。”

　　另一保险公司推出的终身重大疾病保险中“暴发性肝炎”一共有六条规定:“(1)急速肝脏萎缩；(2)肝叶坏死，只存留萎陷的肝脏网状支架；(3)肝功能急速恶化；(4)重度黄疸。并需有下列事实证明:(1)肝脏病理证实有大面积肝细胞坏死；(2)临床上有肝性脑病的客观体征。”

　　良性脑肿瘤的规定，该保险公司与另一家保险公司的重疾险规定完全一致:“指由神经科医师确诊为非恶性脑肿瘤(不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形和脊髓肿瘤)……”另一保险公司的条款中也把垂体腺瘤等排除在外。

　　中山大学附属第一医院神经外科副主任、副教授吴新建博士说:“从医学上讲，垂体腺瘤和脊髓肿瘤都属于良性肿瘤，从医学角度上讲没有理由排除在良性肿瘤之外的。垂体腺瘤与脑膜瘤、听神经瘤和纤维瘤并称颅内四大肿瘤，其发病率很高，排在所有脑肿瘤的前三位。”

该保险公司解释

　　什么才是“重大”疾病

　　在深圳六名投保人准备打官司的过程中，揭露式的网文影响越来越大。针对网上这类文章，该保险公司发给本报的一份说明中，详细解释了什么才是保险上认定的“重大”疾病:

　　“一般重大疾病保险必须满足以下基本条件:重大疾病保险的定价基础、核心是重大疾病的预期发生率，而该发生率的设定必须与合同中所涵盖的重大疾病的定义包括其限定条件相一致；所承保的重大疾病必须有一个合理的存活率(否则，就同一般的死亡保险几乎没有区别)。”

　　“目前大多数保险公司都基本上是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义(包括其限定条件)……”

　　对于广受争议的该保险公司癌症诊断标准，其解释是:“在《现代肿瘤学》(汤钊猷主编)中，将癌症的诊断分为五级……，组织病理学诊断为生前最理想的肿瘤诊断依据。为了尽量避免歧义，合同选择了组织病理学诊断作为癌症的诊断依据。”该保险公司医学专家钟敏然解释说，“其他公司都规定要经‘病理检验’确诊，跟我们是一个意思。友邦只是写得更清楚一点罢了。”

　　针对“不死拿不到赔偿”的说法，该保险公司给出数据:自推出重大疾病产品以来，在全国已经累计赔付超过4000多万元，赔付案例达数千例，其中死亡赔付仅占2％(即获重疾赔付时已死亡的)。根据理赔数据显示，其中因‘癌症’的赔付近90％，心脏类疾病，良性脑肿瘤的赔付也位居前列。

　　该保险公司也同时提供了广州分公司2005年的一些数据:重疾险总赔付金额超过560万元，赔付133起，拒赔23起左右。拒赔理由的前三位分别是:投保人不如实告知(占43％)；“等待期”期间出险；不符合合同约定(约20％)。

　　面对临床医学专家的一些解释，该保险公司强调保险医学与临床医学的区别:“合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的‘重大’所在，被保险人因此得到相应的补偿才是合理的、公平的、有依据的。”但香港人寿保险从业员协会会长、亚太区受理总会会长黄锦辉对本报记者表示，香港把重疾称为“危疾”，他没有听说过“保险医学”一词。香港保单很少要求提出证明的方式，只要符合保单上的病就可以赔。

　　黄锦辉也表示:“如果要将保单上每个字都解释清楚是不切实际的，如果要将整份保单解释清楚，恐怕投保人要上三四天课。很多投保人都是基于公司的信誉而买保险，但投保人有责任详细看保单，不要只听信销售人员的解释——当然也不排除自己会听错，所以都是以保单为准。”

南方都市报

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