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南方都市报：重疾险风波全面追踪(4)

[ 2006年3月13日16:58 ]　来源:[ ]　　　双击自动滚频

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　　个案

　　患癌没切片，不赔

　　邝先生的妹妹邝翠环，于2002年8月在广州购买了该保险公司终身两全保险和防癌健康保险，又于当年10月购买了另一两全保险。

　　时年36岁的邝翠环于当年12月因剧烈咳嗽入院治疗，12月13日在海军医院确诊为晚期肺癌，并于20日病故。病理诊断的依据正是友邦所不承认的涂片(痰涂片及胸水涂片)。邝翠环的丈夫莫达文记得，她当时病情重得连躺都不能躺，一直坐着，脚都肿了。海军医院肿瘤科主任彭心昭说，当时病人病情已经非常重，不可能接受手术，但还是做了病理检查，最终是通过涂片得出病理诊断的。“这个情况保险公司应该赔。”但是，该保险公司广州分公司不承认邝翠环得的是癌症，拒绝相关赔偿。

　　由于迟迟得不到明确答复，当年还是该保险公司代理人的邝先生2004年初投诉到广东保监局，2004年4月9日终于收到三张通知书，两张是不予赔偿，一张是批准部分赔偿。在《批准部分赔偿通知》上，该保险公司是这样解释的:“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。索赔未能提供病理报告，且经了解被保险人住院期间无相应病理检查，不符合癌症的定义，故对于重大疾病的索赔不予赔付。”防癌险也以同样理由拒赔。最终，只赔付了两全保险身故险部分总计6万元。

　　据该保险公司南中国区企业传播部主管黎先生介绍，由于申请赔偿金额超过20万元，友邦广州分公司对此案相当重视。当年为了查清事实，该保险公司还聘请了第三方公司进行调查。

　　历时一年多的调查结论是:邝家有严重的骗保嫌疑。邝翠环月收入仅800元，一下就买了5份该保险公司的保险(其中两份是给孩子买的)，保费超过了年收入的20％，而且在购买该保险公司的同时还购买了另一保险公司保额20万元的保险。在购买保险后不久就出险，加上其兄就是该保险公司的代理人，这单案子相当可疑。最后该保险公司以不如实告知收入情况为主要理由拒绝了邝同样包含附加重疾险的两全保险合同的赔付申请。为此事，该保险公司还开除了邝先生。黎先生表示:“该案疑点甚多，尚未结案，用这个案例来说明条款问题我们很冤枉。”该保险公司的医生也表示:“一般来说，我们赔付都是很宽松的，这个案子要不是这么可疑，应该会赔的。”

　　中风后会吃饭，不赔

　　从杭州到深圳做生意的张力，中风醒来后，想起自己还买了重疾险，甚至为自己的“英明”感到高兴。他从1997年3月开始就购买了深圳一家大型中资保险公司的四种保险产品，其中包括重疾险。9年多交的保险费超过了30万元。

　　2004年9月14日他因中风昏倒送到深圳市人民医院抢救，捡回了一条命。万幸还算恢复得不错，虽然头晕却能让人扶着走，还能自己吃饭上厕所。但这万幸却成了拒赔的理由。该公司的合同规定，至少要达到以下其中一项标准才能确认是中风——“1、一肢以上感觉或运动完全丧失；2、两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活；3、植物人状态。所谓无法自理日常生活指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。”张力说:“他们的医生问我:能吃饭吗？我说:能啊。他就说那赔不了。我能吃饭可我不能做饭了啊。我原来生意做得好好的，现在想点事儿头就晕，两家店全卖了，事业全毁啦，只能在家呆着养病，生活无以为继。这都不赔，保险公司不是骗子是什么？”张力被保险公司拒赔后，委托马辉律师与对方多次交涉，一开始保险公司只同意退保，还要扣除已支付的生存保险金和张力贷款的几万元利息。这样张力到手的钱将寥寥无几。最终达成的协议是退还17.5万元保费，另免去张力向保险公司贷款利息的80％。张力说，如果他们承认我是中风，应该赔我65万。

　　马辉发出的一封起到效果的律师函里有这么一句话:“我们知道……在网络媒体上发表《一个××保险客户真实的理赔历程》之类的文章不是最好的解决问题的途径。”

　　该保险公司

　　合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断。自推出重疾险以来，在全国已累计赔付超4000多万元，赔付案例达数千例。

　　投保人

　　“要是符合了合同上的规定，根本就活不了。这个合同太欺负人了。”

　　医学专家

　　“(该保险公司重疾险癌症诊断规定)不合理。”

　　律师张宏雷

　　“水脏的话，没有鱼会是干净的，中国的不诚信环境下，外资保险公司一样入乡随俗，悲哀啊。”

　　中国的保险公司只能收不高的保费，把保障范围限制得很窄。销售的时候又不想或不能明说，结果满足不了市场的期望。

　　——中山大学岭南学院风险管理与保险学系主任申曙光

南方都市报

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