“上班时没感觉，退了休身体难免有点毛病，这‘直赔’的好处就感受特别真切。”辽宁省沈阳市某国有大型科研院所员工谈及团体补充医疗保险理赔直算服务时颇有感慨。因为这项服务，不仅医药费负担减轻了，而且也不用往返于保险公司和医院之间办理相关手续。
团体补充医疗保险理赔直算服务是指中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称“人保健康沈阳中支”）开发的企事业单位团体补充医疗保险理赔直接结算服务（以下简称“直赔服务”）项目。
近年来，人保集团提出“卓越保险战略”，人保健康积极推动的以“团险+医疗”为主要模式的企业员工福利解决方案，正是这一战略在健康险领域实施落地的重要着力点。据人保健康沈阳中支总经理白皓介绍，过去团体医疗保险一直存在理赔手续多、客户体验差、服务成本高、风险控制难等问题。推出的直赔服务，在帮助客户降低个人医疗费用负担的同时，对理赔服务过程进行了极致优化。
“上半年因为高血压住院总共花了6680元，通过职工医保报了5300多元，再加上补充医保报销，我本以为自费要1000多元，但最后我只花了349元。”该科研院所另一名员工给《中国银行保险报》算了一笔账。
直赔服务实现了“零手续、零等待、零垫付”，即：客户治疗结束后报销医疗费用时，无须为医疗收据、住院病历、账户信息等多项材料往返于保险公司和医院之间，理赔金额直接体现在出院结算收据上，理赔时效也从过去的数天变成了出院结算时同步完成。
该科研院所与人保健康沈阳中支已经合作多年，主要投保了团体补充医疗保险，自2019年起，人保健康沈阳中支开始为参保单位提供直赔服务，“过去要带着数页报销材料跑一趟甚至几趟，现在出院时就直接办结，员工感觉很方便。”该科研院所人力资源部负责人对此深有感触。
白皓介绍，该项目是目前保险业内市级行政区开通全部医保定点医院商业险直赔服务的首例。自2019年正式开通以来，这项服务已经覆盖了沈阳市全部405家医保定点医疗机构，其中一级医院255家、二级医院98家、三级医院52家，已累计服务参保职工10余万人。
中国人保新一届领导班子提出，健康险要在“三医”上做文章，就是要在医疗、医药、医保的资源整合上做文章，打通“三医”壁垒问题。人保健康沈阳中支通过直赔服务，与医疗部门、医保部门建立了紧密关系，实现了社保、商保一体化结算。此外，人保健康沈阳中支依托专业健康险公司的服务资源，为部分合作团体客户建立了企业联合医务室，使员工不出单位就能享受保险咨询、理赔报销以及健康管理“三位一体”的一站式服务。
