·2021年，普惠型商业健康保险保费规模已突破百亿元；
·参保率在10%以上的城市累计的保单数占全国保单数的75%；
·部分城市的赔付率达到了90%以上
……
看到上述这些数字，可能很多人会问：如此之高的赔付率，城市普惠险会被“赔穿
”吗？未来普惠险又将如何发展？想要可持续发展，又该从哪些方向努力？
在2022年2月21日由E药经理人主办的中国医药产业新年展望会上，镁信健康康付智保总经理万小龙发表的《商业保险：2022年，惠民保未来将如何发展？》”演讲就很好地解答了这些问题。
01 参保与赔付的两极分化
“2021年普惠型商业健康保险继续高速发展，成为继百万医疗后又一现象级产品类型。”万小龙开门见山地说道。
据万小龙介绍，普惠型商业健康保险的保费规模已经从2020年的50亿元增长到2021年的100亿元，增长率达100%，预计未来五年可达千亿元；参保人数从2020年的4000万人增长到2021年的1亿人，增长率达150%，预计未来五年可达到5亿~8亿人。落地省份已经从2020年的23个发展到2021年的27个，基本实现全国覆盖。覆盖地市数量也从2020年的179个发展到2021年的239个，逐步融合走向“一市一险”。
在大众最关心的参保率和理赔率方面，均出现了两极分化现象。
2021年全国平均参保率为9.4%，相较于2020年的4.2%，上涨了124%。大多数城市参保率集中在15%以下，少数城市能够达到30%以上。参保率在10%以上的城市累计的保单数占全国保单数的75%，两极分化相对严重。
而大部分城市产品理赔率低,甚至已经成为整个普惠型商业健康保险市场中普遍存在的问题，远远达不到政府预期的赔付率，这对项目的可持续发展非常不利；但另一方面，上海、浙江省部分城市的赔付率却达到了90%以上，虽然达到了政府的预期，不过也意味着将面临控费的压力。
此外，万小龙也透露，目前已出险病种中排名前三位的为恶性肿瘤、心脑血管疾病、骨科疾病手术治疗，所有产品中这三类疾病的出险率合计约占60%以上。
普惠型商业健康保险作为一种政企融合发展的商业补充医疗保险，有政府、保险公司和第三方的参与，比普通商业医疗保险参与的主体更多；而所有人都可以买、一些自费项目也可以支付、覆盖院外特药，且价格亲民的特点让其获得了很高的关注，也使其在这两年发展迅速。
“很多人都在担心部分城市的赔付率很高，会不会赔穿？当然，这只是普惠型商业健康保险发展过程中可能会出现的问题，未来可以通过如组织效率和运营效率的提升来解决。”万小龙解答道。
2020年11月，银保监会发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，被业界认为是普惠型商业健康保险从爆发期进入到逐步规范期的关键时间节点。
“从2020年市场爆发期，政府指导项目占项目总数的比例为31%，到2021年逐步规范期，政府指导项目占项目总数的比例达66%。我们看到随着时间的推移，政府指导项目的占比越来越高，这意味着普惠型商业健康保险走向了逐步规范的政企结合模式。”万小龙说道。
从政府参与程度来看，普惠型商业健康保险可大致分成4种模式：政府支持、政府指导、政府引导、政府主导。“我们看到政府指导和政府引导这两种模式是目前普惠型商业健康保险发展的主流模式，也将是未来的主流趋势。”万小龙预测道。
对此，他进行了更详细地分析：“从普惠型商业健康保险产品设计演化的角度来说，我们看到了非常明显的特征：既往症可保可赔成为标配、医保目录外医疗自费责任成为趋势、建立特药目录成为方向。”
在产品占比中，万小龙分享了一些重要数据：既往症可保可赔类产品，从2020年探索期的12.5%提高到了2021年逐步规范期的85%；医保目录外医疗责任类产品，从探索期的24%提升至逐步规范期的62.5%；建立特药目录类产品，从最初的56%提升到了87.5%。
同时，万小龙也强调自费特药责任几乎已经成为了普惠型商业健康保险的重要组成部分。
他从三个维度进行了补充分析：第一，特药责任已经几乎成为普惠型商业健康保险标配。“超80%的普惠型商业健康保险产品有特药责任，并且建立了特药保障药品清单。”
第二，纳入普惠型商业健康保险的药品绝大多数为全自费特药。“全国累计已有287种特药纳入各普惠型保险支付范围，其中92.4%为全自费药。”
第三，抗肿瘤特药最受青睐，国产药创新药迎来新机会。“2021年普惠型商业健康保险纳入数量排名前十的药品均为治疗肿瘤的药品。此外，目录中还包括了一些罕见病的药品。从目录设计的角度来说，还是非常符合普惠型商业健康保险定位的，希望将更多造成老百姓支付困难的重大疾病药品纳入保障。我们也看到国产创新药的占比越来越高，特药基本同步创新品种上市速度，新疗法也为患者带来更多治疗选择。”
02 挑战与破局之道：借鉴医保经验
介绍完普惠型商业健康保险的特点后，万小龙提到了这类保险正在面临的两大挑战：
第一，政府约定赔付率成为政府参与的重要前提，对保司的管理能力提出新要求。“我们看到政府的深度参与对产品赔付率提出了较高要求。例如，浙江、山东、重庆等省市发文明确提出赔付率要达到80%~95%。这些政策的本质是希望通过普惠型商业健康保险筹集到的钱，能够尽可能地用于老百姓的待遇保障。这带来一个结果是对保司的运营效率提出了新要求，需要保司提升自身的效率和管理能力。”
第二，赔付率逐渐走高，在高赔付率要求下，带病体人群的逐渐累积，如何保证可持续发展？“我们看到有城市普惠型商业健康保险的总筹资大约9亿元，半年的赔付就已经接近4亿元。大家就会担心保障期限才过去半年，未来赔付成本会不会进一步上升，会不会赔穿？还有一些城市普惠型商业健康保险特药赔付金额增速非常快，大家都会关心这些保险的未来可持续发展的问题。这也是普惠型商业健康保险可能会面临和需要去解决的问题。”
面对这些挑战，万小龙给出的建议是：借鉴基本医疗保险基金的管理经验。
他从医保的筹资端和支付端两个方面进行了剖析。
“在筹资端，医保采取的是政策性征缴。城市普惠型商业健康保险可以借鉴的是提高筹资效率，例如提高信息的触达和提高转化率等。
在支付端，医保局通过对支付范围、支付单价、支付合理性三个方面进行选择和控制，从而让医保体系运转更为顺畅。例如，国谈、集采、DIP等。城市普惠型商业健康保险同样需要思考这三个方面。”万小龙说道。
03 四大趋势：产品设计精细化、筹资效率提升、支付管理精细化、增强参保人获得感
对于普惠型商业健康保险未来发展的趋势，万小龙也给出了自己的见解。在他看来，普惠型商业健康保险将有以下四大发展趋势：
第一，产品设计进一步精细化，满足市民日益增长的医疗保障需求。“政策层面正在对健康保险产品进行‘供给侧改革’。我们看到一些文件里提出，需要把更多医保目录外合理的医疗费用纳入商业医疗保险的保障范围；需要进一步提高投保年龄上限，加快满足70岁及以上老年人群的医疗保障需求；需要对有既往症和慢病的人群有合理的保障。普惠型商业健康保险产品可以基于这样的保障需求升级，进行相应的精细化管理。”
第二，筹资效率的进一步提升，保证项目的可持续发展。“过去这段时间，我们看到有些项目整体参保率不及预期，这就需要进一步提升筹资效率，保障项目的可持续发展。具体的举措可分成三个维度：第一，让更多主体参与到项目当中，如政府、保险公司、产业合作等维度；第二，充分发挥各个参与主体的积极性和市场化优势；第三，进一步提升市民的保险意识。”
第三，保险理赔支付管理的精细化，提高支付效率。“有些项目的赔付率比较高，甚至出现已经赔穿的情况，如何更好地解决这些问题，就需要提升支付端效率。我们认为可以从三个维度对支付端进行精细化管理：第一，精细化目录管控；第二，精细化数据陈列，为未来的保障待遇的设计和投资标准提供更多的参考；第三，在理赔服务方面进行优化升级。”
第四，促进参保人的获得感。“提升参保人的获得感，可以从两个维度来做优化：一个是便捷的理赔服务，另一个是让增值服务变得更实用，能够让不同的参保人群都能够从中获得不同的受益。”
转载自：E药经理人
