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案例精选

[ 社保园地 ]　[ 2000年1月7日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

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    钱某是北京市某企业职工，该企业参加了北京市举办的大病医疗保险统筹。他在1996年10月1日到12月1日看门诊共花掉医疗费用2100元，报销时医疗机构以不符和大病医疗费统筹范围而拒付。钱某认为他花费的医疗费用已经超出了起付线，并且都是合理费用，理应按规定报销90%，医疗保险机构的做法不合理。
    分析：北京市自1995年起实行了医疗费用社会统筹，并规定：1、企业以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳大病统筹医疗费；职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳。  2、大病医疗实行定点医院制度，职工和退休人员患病时凭医疗保险卡到定点医院就诊。  3、医疗费起付线为2000元，采取分段计算，累加支付的办法：2000元以上5000元以下部分支付90%；5000元以上1万元以下部分支付85%；1万元以上3万元以下部分支付80%；3万元以上5万元以下部分支付85%；5万元以上部分支付90%；年累计支付额以当年全市职工平均工资的四倍为限。  4、职工和退休人员患病，非因工负伤一次性住院或30日内累计的医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
    处理：钱某的医疗费用虽然是合理费用，并且也超出了起付线，但其费用已累计60日，超出了30日的期限，因此拒付的做法是正确的。
    提示：参加大病统筹的个人一定要掌握有关规定，以免发生类似情况；如果钱某30日内累计医疗费用达到2100元，根据规定，医疗保险机构应对超过2000元的部分（100元）报销90%，即90元。另外由于大病统筹只能提供基本医疗保障，规定了起付线和最高线，建议再投保商业性医疗保险作为补充，以免因发生高额医疗费支出而使生活陷入困顿。