医保新政即将启动“大病保险”_社会保险_社保园地

首页 | 保险时讯 | 保险专题 | 资料中心 | 百姓保险 | 产品大全 | 人才市场 | 黄页 | 博客 | 论坛 | 咨询 | 投诉 | 导航

医保新政即将启动“大病保险”

[ 社保园地 ]　[ 2012年8月29日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

[字体：大中小] [打印本页] [关闭窗口]

　编者按

　　“大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。目前我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，因病致贫、因病返贫的问题突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。”这是中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医改领导小组组长李克强7月19日在京主持召开医改领导小组第十一次全体会议时的讲话，也正是这次会议，让中国老百姓期待已久的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》得以审议。

　　值得关注的是，这一关乎全国老百姓切身利益的制度安排，其范本的主要来源之一，便是运行刚满一年即取得重大成果的“太仓模式”。带着“太仓模式”是怎样拓展延伸基本医保功能，从而在制度上筑牢、织密社会安全网，解决大病患者特殊困难和后顾之忧，并给他们带来希望、带来温暖的疑问，记者专门奔赴江苏太仓进行了实地采访。

　　一则“廖丹私刻公章骗取17万余元医保资金为身患尿毒症的妻子做透析”的消息日前被众多媒体争相报道，更牵动了社会各界的敏感神经，人们不禁扪心自问：如果家里亲人生了大病，救命钱从哪里来？随着医疗费用的逐步攀升，“因病致贫、因病返贫”甚至“有病不敢治”的事件时有发生。

　　对于老百姓的这一疑问，一项正在国务院各部门间进行会签的文件或将给出答案。

　　7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第11次会议审议了开展城乡居民大病保险的意见，明确提出要“建立大病保障制度，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。8月24日，国务院医改办主任孙志刚专赴江苏调研“太仓模式”，随即有媒体报道称，这一安排“与本月底即将出台的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》密切关联”，“如无意外，指导意见将于本月底出台”。

　　转变思路：从“普惠”到“特惠”

　　作为全国城乡居民大病保险的顶层设计来源，“太仓模式”的每一个细节安排及其背后的成因都引人瞩目。这一模式或将对数以亿计的中国老百姓的切身利益产生深远影响。

　　为提高大病治疗的实际报销比例，减轻老百姓负担，太仓近年来不断提高政策普惠待遇，目前职工医保住院政策范围报销比例已达90%，城乡居民医保筹资标准也从2007年的200元提高至2011年的500元，住院政策范围报销比例更是从43%提高到68%。

　　“这些年随着医保制度的不断健全和筹资标准的不断提高，太仓城乡居民的医保待遇水平在不断提高，但从实际报销比例看，群众大病医疗负担仍然较大，特别是对城乡居民大病患者来讲更难以承受。”谈及设计大病保险制度的初衷，太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，2010年太仓对前几年的医保数据进行分析后发现，每年有200到300人住院医疗费用在15万元以上，占医保参保人数约万分之五，其实际结报率仅在50%多一点，因病致贫现象时有发生。

　　陆俊说，针对这一小部分的大病患者，太仓专门推出了“四个倾斜”的特惠措施，即：向特殊疾病倾斜，增加恶性肿瘤化疗和放疗、器官移植术后抗排异治疗、重症尿毒症透析等23个特殊病种报销额度，放宽抢救用药及特殊用药的目录范围；向困难人群倾斜，提高低保等重点优扶对象报销比例，对低保人员实行全额补助；向老人倾斜，放宽老年性慢性病用药范围和报销比例；向基层倾斜，提高基层医疗机构住院报销比例。

　　不仅如此，太仓还专门建立了“大病住院担保机制”，当重大疾病患者需及时抢救或手术治疗但又无力缴纳医院20万元以上的高额预交金时，医保基金可提供部分资金担保，并在出院住院结算时对符合条件的进行医疗救助。

　　然而，对于迫切渴望获得大额资助的大病患者而言，这种“普惠制”的救助手段显然只是“杯水车薪”。为此，太仓市政府开始积极寻找一条“特惠制”的路径，专门针对大病患者的实际需求进行制度安排。“经过多方尝试后我们深深感到，大病保障已经成为医保工作面临的一个难题。”陆俊告诉记者，提高大病保障水平要取得突破性进展，仅仅局限在现行医保制度框架内，难以取得令人满意的实际成效，因此应确立大医保的理念，引入新机制，探索新路子，延伸放大保障效应。

　　突破机制：用医保基金购买商业保险

　　经仔细分析和反复测算后，太仓市人社局于2011年4月15日出台了《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定(试行)》，明确提出“运用社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，加强医疗保险管理，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险进行再次补偿的补充保险”，并确定了社会医疗保险经办机构主导，商业保险机构提供配套服务与管理手段的项目承办方式。

　　2011年7月，太仓市人力资源和社会保障局通过公开招标方式，与中国人保健康苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。随后，太仓市人社局按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，从社会医疗保险基金的结余中“切出了”2168万元，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。这意味着，政府和老百姓都不用新增投入，却获得了商业保险对医疗费用的“二次补偿”。

　　在太仓市人社局采访当日，记者遇到了前来为儿子丁奕办理医保报销手续的母亲。瘦到手腕上的血管都清晰可见，这是丁奕母亲给记者的第一印象。这位瘦弱的母亲，如今正在为身患白血病的儿子四处奔走筹资。“我儿子今年只有30岁，小孙子刚刚一岁，我每个月只有760元退休工资，老公靠打工赚点钱，自从儿子生病后，我觉得整个天都塌了……前些日子保险公司的人打电话告诉我还可以用"再保险"报销1万多元时，真是太及时了……”

　　“丁奕，2011年8月因急性白血病在苏州大学附属第一医院就医，发生医疗总费用102293.83元……”记者翻看丁奕的报销材料时发现，2011年度丁奕共住院5次，发生医疗总费用164520.83元，个人自付费用34149.44元。作为太仓大病保险制度的首批“受益人”，通过大病保险的再次理赔，丁奕又从人保健康获得了14335.6元商业保险补偿。

　　在太仓，凡是基本医保参保人员住院医疗的，在政策范围报销后，医保目录外自费部分和目录内自负部分总额超过1万元的部分，均可享受大病补充医保。此外，太仓的大病保险报销实行“分级累进制补偿，即参保群众医疗费用经过基本医保报销后，由大病保险按53~82%的比例分段报销，医疗费用越高，报销比例也越高，而且上不封顶。

　　经过一年的运行，以“探索引入商业保险运作机制、建立覆盖全民的大病补充医保制度”为特色的“太仓模式”已初步形成，并且取得了良好效果。据统计，去年太仓全市医保参保人员53.3万人，大病补充医保筹资2168万元，仅相当于全市医保基金累计结余的3%，而获得大病保险补偿的大病患者人数高达2604人。其中像丁奕这样住院医疗总费用超过15万元的大病患者，共有207人获得了大病医保的“二次补偿”，实际报销比例普遍达到80%以上。

　　大病保障：只升不降的“刚性福利”

　　作为一项关系到十几亿人健康福祉的重大公共政策，新医改的些许动作都会引起社会各界的巨大反响。2011年底，我国城乡居民参加三项基本医保的人数超过13亿人，基本实现全民医保。在“广覆盖、保基本”的初步目标实现后，谋划“大病保险”制度自然成为医改的下一个目标。

　　近年来，中国人保和旗下中国人保健康都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，并在大病保险方面进行了多形式的探索实践。在今年的“两会”上，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰建言，应在社会保障体系建设中充分发挥商业保险的作用，从而降低社会管理成本，提高社会保障水平。“运用现代金融保险工具，发挥"经济杠杆"效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。”

　　作为人保集团下属的专业子公司，同时也是我国第一家专业健康保险公司——中国人保健康总裁李玉泉近日在接受记者采访时表示，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，在要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。“近日中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，并且商业保险机构将扮演重要角色。”

　　从“太仓模式”的运行成效来看，将商业保险机制引入基本医保后，社会基本医疗保障体系的运行效率大幅提升，鉴于商业保险机构在市场意识、管理方式、服务理念、用人机制和工作考核方面都具有突出优势，医保经办的管理服务水平也明显提升。人保健康苏州中心支公司总经理梁健告诉记者，经过一个完整保险年度的合作后，太仓大病医保项目共实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标，为合作双方在风险管控、政策调整、沟通协商等方面奠定了良好的基础，为项目未来的可持续发展积累了宝贵经验。

　　据了解，针对这一项目，人保健康投入了8个专业人力、专业化的管理信息系统以及权威性的医疗审核专家等多项资源，在太仓人社局、医保中心指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，对参保患者开展床前走访、慰问等服务，并协助审核大额病案，充实审核力量，提高审核效果的权威性，实现了基本医保与大病保险经办一体化。不仅如此，人保健康还在服务中引入了“健康保险+健康管理”的先进理念，通过加强预防保健、提高参保人员健康水平、降低发病率的“绿色”手段构建了良性的风险管理机制。

　　值得关注的是，尽管“太仓模式”在探索建立大病保险制度方面取得了初步成效，但实践中涌现出的诸多问题也令合作各方有所担忧。正如陆俊所说：“这一模式仅仅运行了一年，很多问题还有待思考，比如筹资标准的合理性问题、资金保障的持续性问题、待遇补偿的科学性问题、职工与居民互助共济的公平性问题、获得补偿的便利性问题、保障对象的动态性问题、职工居民互助共济的公平性问题、医保商保合作的稳定性问题、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性问题、经办管理服务合作中医保信息的安全性问题等，迫切需要我们不断优化制度设计，不断探索实践。”

　　“像大病保险这种具有社会福利性质的社会保障制度缺乏弹性，项目只能增加不能减少，保障水平只能提高不能降低，这种保障制度的刚性原则也给我们带来了巨大压力，因此每走一步都需极为谨慎，"太仓模式"能否成为一个成熟的大病保险模式，还有待于进一步实践和评估。”陆俊如是说。