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多层次医保体系中的健康险担当

[ 社保园地 ]　[ 2018年5月29日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

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以医疗保障为代表的社会保障体系建设是新时代人民对美好生活向往的重要体现。围绕人民“追求美好生活”目标，商业健康保险应当准确定位，积极参与“健康中国”战略，打造健康产业链，在深化医药卫生体制改革中发挥“生力军”作用，在构建多层次医疗保障体系建设中发挥重要支柱作用，与基本医疗保险相互补充，为广大人民群众的美好生活提供风险管理及健康保障。

　　充分认识商业健康保险在医保体系中的定位

　　党的十九大报告指出，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。我国医疗保障体系日渐完善，逐步形成了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度互补联动的局面，但存在着“人民群众有基本保障而多层次保障不足”的不平衡问题，其中表现之一就是商业健康保险在我国医疗保障体系中的作用还有待提升。

　　发挥商业健康保险的作用的前提是要充分认识商业健康保险在我国社会保障体系中承担的角色，即：补充医疗保险的经营者、基本医疗保险的经办者和医疗机构改革的参与者。因此，商业健康保险不仅仅是社会基本医疗保险简单的、有限的补充，而是我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。

　　推进商业健康保险承办基本医疗保险

　　十九大报告指出，使市场在资源配置中起决定性作用。推广商业健康保险经办基本医保，符合“市场在资源配置中起决定性作用”的大政方针。商业保险公司深度参与我国医疗保障体制改革可以调动社会力量参与社会公共服务管理的积极性，是践行推进政府职能和行政理念转变的体现。大病保险制度本身就是推进政府职能和行政理念转变的制度安排，也是实现这一目标的创新实践，在商业保险公司经办大病保险的基础上，遵循政府主导、专业运作的基本原则，应逐步探索商业保险公司参与基本医保的经办，使商业健康保险成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。

　　国家发布的多个文件也支持商业保险机构参与基本医保经办。国家《“十三五”医改规划》明确提出，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，《“健康中国2030”规划纲要》提出，逐步引入社会力量参与医保经办。但从实践来看，主管部门对于商保经办基本医保还是有所顾忌。笔者建议，对于基本医保体系中的大病保险和基本医疗保险，应全部采用“管办分离”的方式，政府负责政策制定、组织协调、筹资管理、监督评价，向商业保险机构购买保险服务，商业保险机构按照“收支平衡、保本微利”的经营原则，承担经营风险，提高基本医保制度的运行效率、服务水平和质量。

　　河南省新乡市自2004年探索将新农合交由商业保险公司经办，后来又相继探索商业保险公司经办基本医保的“洛阳模式”“郑州模式”并得到国家相关部委的肯定。经过多年的探索，河南省已形成商业保险经办基本医保的先进经验，商业保险公司经办新农合业务已覆盖新乡、洛阳、安阳、郑州等市县区，探索出了各具特色、可持续、可复制的发展道路。从河南省多地的探索来看，商业健康保险公司参与基本医保的经办有诸多优势，例如，降低政府管理成本、强化政府主导地位、发挥保险公司网点优势、提升服务水平等。

　　构建大健康产业生态圈

　　健康是人民追求美好生活的根本，正如党的十九大报告说的，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。人的整个生命周期离不开医疗、健康服务，随着国民财富的增长，人们对“大健康”的需求日益增加。医疗保障制度承担着保障社会成员疾病治疗、医疗服务以及恢复健康的重任，最终还是保障人民美好生活向往的需求。

　　商业健康保险在未来逐步深入多层次医疗保障体系建设中，不仅仅是保险产品的开发与理赔服务，而是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康产业链。目前国内已有多个商业保险机构参与医疗服务产业链融合，布局健康产业链生态圈。例如，中国人寿成立国寿大健康基金，用于投资和设立医疗机构；众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险；平安健康险与南方医科大学深圳医院签署战略协议，探索管理式医疗路径；阳光保险集团投资潍坊阳光融合医院等。

　　未来，在“健康中国”战略背景下，商业健康保险应提高认识，逐步从传统的健康保险产品向管理式的健康保险产品过渡，构建“保障+服务+加理赔费用控制”的健康保险格局。第一，提供健康评估、健康咨询、慢病管理、健康教育等健康风险管理服务，降低被保险人的疾病发生和损失的概率；第二，借助医疗卫生体制改革鼓励和引导社会力量发展医疗卫生事业的政策，积极参与公立医院改革，开发智能审核系统，控制不合理理疗费用支出，获得稳定投资回报；第三，推动保险企业以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，有效控制成本。

　　(作者单位：中国建设银行(601939,股吧)河南省分行)