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费用型医疗险宜分开投保

[ 社保园地 ]　[ 2005年12月1日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

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　　“1000元以下的花费只报55%，1000元到4000元的部分也只给报65%。”市民林先生指着自己在申请理赔时保险公司所给出的“不足额理赔”的依据很无奈。记者发现，如今市面上的不少费用型医疗保险在理赔时，不仅规定有一定的“免赔额”，还规定了一个“分级累进比例”，使保户能够获赔的医疗费用大打折扣。专家建议，对于有“分级累进”规定的医疗保险，分别在两家保险公司投保要比单独在一家保险公司投保更划算。

　　花费1500元只获赔615元

　　去年8月，林先生花了50元为8岁的儿子购买了1张学生综合保障计划卡式保单，其中包含1万元保额的意外险、5000元保额的定期寿险和6万元保额的住院医疗保险，今年4月，儿子因肺炎住院，花了医疗费用约1500元，林先生向保险公司递交了理赔申请。

　　根据条款规定，剔除其中不符合保单规定的各项费用约360元，保险公司拟对剩余医疗费用近1100元进行理赔，可实际理赔时，林先生却只拿到了615元，大约相当于预想的理赔额的一半。为何扣除了不符合规定花费，仍然只能拿到一半的赔付？原来根据条款，保险公司是按照一个分级累进比例给付保险金的，即对于林先生1000元以下的花费只给报55%，而1000元到4000元之间的部分则只报65%。

　　医疗费越少自付比例越大

　　据了解，所谓“分级累进”的给付方式，是在扣除了不符合保单规定的费用后，将保户实际的医疗费用支出按不同的金额划分成几个等级，对于每个等级所对应的费用支出，保险公司只按不同比例报销其中的一部分，剩余部分则由保户个人承担。如上述林先生所投保的险种及表中两款产品。

　　通常而言，学生平安保险、团险和附加住院医疗保险较多以“分级累进”方式给付，而保户需要自己承担的比例也随着医疗费用支出金额的增加而减少，如表所示。

　　分开投保更划算

　　专家建议，对于费用型医疗保险，即依照住院时所花费的医疗费用实报实销的保险，若是按“分级累进”方式给付，在保费相差无几的情况下，投保相同的保额，分别在两家保险公司投保要比单独在一家保险公司投保更划算。

　　例如，郑小姐投保了2万元的费用型医疗保险大半年后，因肺病住院，共花费医疗费18000元。若她是在一家保险公司投保，按保单“分级累进”的规定，约可获得13370元的补偿，即（5000-400）×70%＋（10000-5000）×75%＋（18000-10000）×80%＝13370元。而若她分别在A、B两家保险公司投保1万元，她便可以分别向两家公司索赔。先向A公司索赔，如上面所计算，赔付额应为13370元，但因为保额为1万元，因此实际从A公司只能获赔1万元。而在向B公司索赔时，根据费用型保险补偿原则，即在两家保险公司理赔的累计数额不能超过其花费医疗费的总额18000元，B公司仍可在1万元保额内，最终给付剩下的8000元。这样一来，郑小姐18000元的开支可以全部获赔，比在一家保险公司单独投保多得4630元赔偿。

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广州日报