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关于医疗费用保险代位追偿问题的探讨

[ 社保园地 ]　[ 2006年8月10日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

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    医疗费用保险是指保险人为被保险人在治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。医疗费用包括医生的医疗费、手术费用和住院、护理、使用医院设备的费用、各种检查费用及医院杂费。由于医疗费用保险的保险标的是被保险人花费的医疗费用属于人的财产(货币)范畴，医疗费用保险补偿的是因疾病的发生导致被保险人遭受实际的、可用货币衡量的医疗费用损失且被保险人不应通过保险获得额外利益，所以医疗费用保险合同从本质上应归属于损失补偿类保险合同。

    根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第四十四条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取的赔偿金额，可见依照合同的性质来看，医疗费用保险适用代位追偿原则。但是，根据历年来保险界对业务种类的划分，公司对医疗费用保险列入人身保险类别中的健康险范畴，且目前尚无权威的理论书藉对此作以详细的阐述。而《保险法》第六十七条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”，因此在目前中国的保险市场上出现了一个真空地带：对于医疗费用保险是否适用代位追偿原则，无论是保险监管机关还是保险理论界均无明确的界定。由此造成了目前经常出现保险公司与客户之间关于医疗费用保险代位追偿问题各持己见而产生的纠纷和诉讼，同时形成了司法部门因缺乏依据而对此类诉讼的判决的不一致性，严重影响了保险公司的社会信誉。

   一、保险人坚持实行代位追偿的依据

    保险人可按照下列两种方式提出行使代位追偿的权利：
方式一：将医疗费用保险合同归属为人身保险中的健康险类合同，按照保险监管部门的文件，应行使代位追偿的权利。

   《保险法》第九十一条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。医疗费用保险作为健康保险中的一种，其理赔在人身保险合同中比较特殊，因为医疗费用保险的理赔与财产险一样也适用补偿性原则，被保险人获得的赔付金额不应超过其实际支付的医疗费用。
    鉴于《保险法》第六十七条将所有人身保险均做了不得享有向第三者追偿权利的规定，没有考虑到医疗费用保险的特殊性，从而造成了保险公司和客户间关于代位追偿问题的歧义，中国人民银行保险司在《关于医疗费用给付问题的答复》([1998" target=_blank>063号文件)中规定：“如果在意外伤害医疗条款中没有关于’被保险人遭受第三者伤害，依法应负赔付责任时，保险人不负给付责任’之约定，保险人应负给付医疗费的责任”。据此，各保险公司均在条款中明确将“因第三者造成被保险人伤害，而引起的医疗费用中，依法应由第三者承担的部分”列为除外责任，所以即使保险人先行向被保险人赔偿了保险金，也应代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利；被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，也应扣减被保险人从第三者已取的赔偿金额。

    方式二：将医疗费用保险合同归属为财产保险合同，依据《保险法》，也应行使代位追偿的权利。

    《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指保险人对于财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为”；第十一条规定：“保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体”；第三十二条规定“财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同”；第五十一条规定“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同”。

     因此，鉴于医疗费用保险的保险标的是人的医疗费用支出，属人的财产(货币)范畴，赔偿的是人的经济损失，而不是被保险人的寿命和身体机能本身，可将医疗费用保险合同归属为财产保险的损失补偿性合同范畴；适用于《保险法》对财产保险合同的第四十四条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取的赔偿金额”。据此行使代位迫偿的权利。

    二、客户认为保险人没有代位追偿权利的依据

    如果客户与保险公司因上述争议而引起诉讼，被保险(投保人、受益人)可提出：既然目前医疗险属人身保险范畴，就应适用于《保险法》第六十七条的规定，即保险人对人身保险不得享有向第三者追偿的权利。

    因此，保险人在法庭上如按上述第一种方式答辩，中国人民银行保险司[1998" target=_blank>063号文件的法律效力将引起争议，存在“符合”保险监管部门的“规”，“不符合”人民代表大会制定的“法”的歧义；保险人在法庭上如按上述第二种方式答辩，则存在“符合”人民代表大会制定的“法”，却“不符合”保险监管部门制定的将医疗费用保险归属为人身保险范畴的“规”的歧义。

    三、上述歧义的成因分析和解决方法

    1．《保险法》存在漏洞，一方面将健康险全部归属为人身保险(根据保险原理医疗费用保险属于健康险范畴)，另一方面没有针对医疗费用保险属损失补偿性合同这一特例进行单独陈述，而是在《保险法》第六十七条中笼统地对全部人身保险合同做了“不得享有向第三者追偿的权利”的规定。

    2．保险人在医疗费用保险业务中能否行使代位追偿的权利，在法律上涉及到了请求权的问题。因第三者责任造成被保险人的伤害产生的医疗费用损失，第三者和被保险人之间形成了侵权行为之债，被保险人由此获得了向肇事者请求侵权损害赔偿的权利，同时被保险人在保险公司投保了医疗费用保险，因遭受他人伤害而住院治疗，也具有根据保险合同向保险公司申请医疗费用的权利。在这种情况下，由于同一事实符合两个法律规范的赔偿要件，从而产生了请求权竟合的问题。请求权竟合所产生的法律后果因其形态的不同而有所差异，一般有三种情况：一是请求权择一行使；二是请求权合并行使；三是请求权分别行使。

    补偿原则是财产保险合同理赔时是明显的原则之一。根据补偿原则，被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失，被保险人不能因保险关系而取得额外的利益。因此如果被保险人因他人过错遭到损失，请求权只能择一行使：在获得保险公司的赔偿后，就不能再向第三者索赔，而应当将向第三者的索赔权转让给保险公司；在获得第三者的赔偿后，就不能再向保险公司索赔。

    而在人身保险中，由于人的生命和健康是难以用价值来衡量的。因此人身保险合同(医疗费用保险除外)理赔一般不适用补偿性原则。人身保险可以重复投保，也允许得到多份保险金。并且如果被保险人因他人侵害遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者取得损害赔偿的权利，反之亦是如此。因此在人身保险合同中一旦发生请求权的竟合，请求权应当可以分别行使。

    3．建议应尽快修改完善《保险法》以从根本上解决此类纠纷。首先，《保险法》中应追加“医疗费用保险属人身保险中的健康保险范畴”的条款，以从法律上明确医疗费用保险的业务属性；同时，对《保险法》第六十七条规定进行修改完善，追加“医疗费用保险属损失补偿类合同，因第三者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取的赔偿金额”。相信通过对《保险法》的修改完善将彻底避免此类纠纷的出现。