三大争议！住院医疗保险赔付案起波澜 _社会保险_社保园地

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三大争议！住院医疗保险赔付案起波澜

[ 社保园地 ]　[ 2006年10月30日 ]　编辑整理: [ 中国保险网 ]　　　　双击自动滚频

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　　本报2006年6月16日关于《商业医保“差额给付”引争议》的报道引起新会闻女士的关注。近日，闻女士带着她书写的《关于附加住院医疗险的疑问》来到江门日报社投诉咨询。

　　原来，闻女士也遇到了“差额给付”的困扰。1997年，闻女士购买了某保险公司的重大疾病险，2000年她又购买了该主险的附加住院医疗保险。今年5月份，闻女士因病住院，医生诊断为直肠炎、颈椎病，住院医疗共花费3814.98元，医保为其支付了2736.08元，闻女士自己支付了1078.90元，随后闻女士到其投保的保险公司进行理赔。该公司遵循损失补偿原则向她赔付了1078.90元，对此，闻女士不服，她认为1997年及2000年她与保险公司签订的主险、附加险合同(99版)上，并未注明损失补偿原则，保险公司不应该对其进行差额赔付。

　　经协商，保险公司答应按保险条款进行赔付，但闻女士必须另外与保险公司签订两份协议，一份为《XX保险股份有限公司附加特别说明》，其中第7条注明了医疗费用保险适用于补偿原则；另外一份为《保险特约协议》，其注明“在附加住院医疗保险有效期间内，被保险人因颈椎病、慢性胃炎所致的医疗费用，我公司不承担保险责任”。

　　双方的争议焦点集中在三方面：

　　争议一：住院医疗保险是否适用损失补偿原则

　　记者参考并咨询了有关专业书籍及保险专家，了解了损失补偿原则的概念。

　　保险的损失补偿原则是指投保人与保险人订立保险合同，将特定的危险转移给保险人承担；当保险事故发生时，保险人给予被保险人的经济赔偿，恰好填补被保险人遭受保险事故的经济损失。其包含两层含义：一是被保险人有权按合同获得全面、充分的补偿；二是保险人的保险补偿以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的经济利益。

　　遵循损失补偿原则的目的在于：真正发挥保险的经济补偿职能；避免将保险演变成赌博行为；防止诱发道德风险的发生。

　　目前，损失补偿原则在财产保险中已被广泛认可，但对于人身意外伤害保险和健康险中涉及到的医疗费用损失是否适用损失补偿原则，由于现行法律对此没有明确规定，各方观点不一。保险业界人士认为应适用损失补偿原则，而许多消费者则认为医疗费用仍然应该适用人身保险中的给付原则。在司法实践中，法院对这一问题的判决也不一致。

　　针对闻女士的案例，市保险协会有关负责人表示，按照2004年协会制定的《江门市人身保险经营自律公约》，闻女士的附加住院医疗保险应属于损失补偿原则范围；但在闻女士投保过程中以及保险生效的几年中，XX保险公司并没有以书面形式告知闻女士其投保的附加住院医疗保险应遵循损失补偿原则，对此，该保险公司应承担相应的责任。

　　争议二：附加保险是长期险还是短期险

　　针对保险公司关于“在附加住院医疗保险有效期间内，被保险人因颈椎病、慢性胃炎所致的医疗费用，我公司不承担保险责任”的《保险特约协议》，闻女士认为自己6年来一直未中断购买附加住院医疗保险，而且保险公司只在投保时给予一份合同，并没有每年重新签订合同，而且其在附加险业务批单上也注明了“续保”，因此其购买的附加住院医疗保险应与主险一样属于长期保险，无需再另签协议。

　　有关业内资深人士分析指出，附加保险一般属于短期保险，争议的关键在于保险公司在合同条款中是否注明“保证续保”；至于附加险缴费期限同主险，只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。如果没有注明，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：可将既往病症及相关疾病列为保险公司责任免除范围；另外，保险到期后，保险公司有权决定是否续保。

　　争议三：没有治疗过的疾病保险公司保不保

　　闻女士认为自己患的是直肠炎，而保险公司在《保险特约协议》却注明是慢性胃炎，对此，保险公司出示了闻女士的出院诊断书，其中注明了闻女士患有直肠炎、颈椎病、糜烂性胃炎，并由此推断出闻女士患有慢性胃炎。

　　闻女士认为，此次住院她只针对直肠炎进行了治疗，而糜烂性胃炎是她出院前进行胃镜检查出的，自己购买了6年的住院医疗保险，并未对此进行住院治疗，保险公司也未对此进行赔付过，因此，不应写入《保险特约协议》。对此，保险公司要求闻女士再到医院确定诊断。

　　目前，闻女士拒绝签订两份协议，同时，闻女士表示其丈夫及两位孩子的缴费时间即将到期，但却未收到保险公司关于损失补偿原则的附加说明，到时他们以及许多不知情的保险消费者需要理赔时又将如何处理？江门市保险协会针对该纠纷正在积极调解中，本报将继续关注该案件的进展。

　　记者获悉，许多保险公司在2004年后都在相应的保险合同中注明了损失补偿原则，保险条款也愈加完善，这之后购买保险合同的消费者不会再出现该纠纷。另外，今年8月《健康保险管理办法》出台后，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险等不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。据透露，目前各大保险公司正加紧制定新的保险条款，解决相应保险争议。　

江门日报