南通是全国闻名的长寿之乡，也是全国老龄化程度最高的城市之一，1983年就进入了老龄化社会，先于全国17年。截至去年底，全市60周岁以上老年人口234.2万人，占户籍人口总数的30.84%。面对这一形势，2015年9月，南通在全国率先“破题”，探索建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“医养结合”的基本照护保险制度，并将其作为独立的社会保险“第六险”，列入社会保障制度体系。2016年1月1日起正式实施，同年6月，南通被列入国家建立长期照护保险制度试点城市。
经过近5年的探索实践，保障范围从市区扩大到全市域，从城市扩大到农村；保障人群从重度失能扩大到中度失能，从失能扩大到失智，实现了从待遇保障向失能预防延伸，形成了较为完整的长期照护保险制度体系和“机构照护、居家服务、照护补助、器具支持、预防管控”的五位一体长期照护保险服务体系，覆盖到全市700多万名参保人员，人民群众的获得感和幸福感显著提升，成为南通民生建设的创新之举。
制度体系初步成形
由于非老年人失能比例相对较低，全民参保有利于降低人均筹资标准、优化参保人员结构，为基金可持续运行打下了良好基础。在长期照护保险制度设计之初，南通将其作为独立的社会保险“第六险”，与医疗保险制度相互衔接、相互独立，具有广覆盖、保基本、可持续的社会保险特性。
该制度以社会化照护服务为主，在制度设计上向居家服务倾斜，鼓励护理院向居家照护服务延伸，医疗机构、护理院、养老院等符合条件均可提供居家照护服务等，促进了居家、社区机构融合发展，基本满足了失能人员的各种照护需要。
在筹资方面，南通建立了个人缴费、财政补助、基金划转、社会捐赠等多渠道的筹资方式，试点初期人均筹资100元/年，其中个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，财政补助40元。城镇职工可以从其医保个人账户中直接划拨，城乡居民在每年缴纳医疗保险费时同时缴纳长期照护保险费，困难群体及未成年人由财政全额补助。2016年至2020年，市本级财政直接投入2.8亿元，占基金总量的45%。若出现基金支付压力，不再由财政兜底，而是通过调整缴费和待遇标准解决，厘清政府与社会的责任边界。
为确保公平，南通将《日常生活活动能力评定量表》作为失能评定标准，因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护的失能人员，由个人申报，专家上门评定，符合待遇享受条件的都可纳入基金支付范围。在照护机构符合规定的床位费、服务费、护理耗材，居家上门服务、居家辅器租赁等都在照护保险支付范围，不设起付线，并按照照护方式、失能失智等级不同，设定以定额结算为主的不同支付标准。
在市区先行先试的基础上，照护保险逐步推广至各县（市）。目前，保障人群实现城乡全覆盖，保障范围扩大至中度、重度失能（失智）人员。覆盖面的不断扩大，保障了全市失能人员都能公平享受照护保险待遇，也增强了共济互助的能力，有效分散和化解了资金风险。
经过评定的失能人员享受照护保险待遇，目前，南通市80%的失能人员选择居家生活，20%的在照护机构接受照护服务。在定点医疗机构或定点养老服务机构的照护床位接受第三方照护服务的，照护保险给予每人每月2100元的照护补贴的同时，还能享受医疗保险待遇。居家生活的失能人员除每月能享受450元的照护津贴外（中度失能300元），也可获得专业照护公司每周2至3小时的护理服务，包括10项左右的生活照料服务和至少5项的基础护理服务，服务费用根据套餐选择按照每月1200元由照护保险基金支付。此外，南通还探索开展了辅助器具租赁服务，为重度失能和中度失能的居家照护人员，按每年6000元-8000元标准提供家用护理床、轮椅等辅具及成人尿不湿的租赁、使用补贴。
经办服务不断完善
长期照护保险制度保障对象的特殊性和保障的多样性，对其经办提出了更高的要求，需要一支全过程、全方位服务管理的队伍。南通采用了购买第三方服务参与经办与政府部门监督相结合的管理模式，通过政府采购中心公开招标，确定了商业保险公司参与经办服务，与市医保经办机构签订第三方合作协议，实行运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出的管理机制。根据合作协议，第三方组建市照护保险服务中心，聘用专职工作人员，具体承办失能失智人员申请受理，组织上门评估、待遇给付、服务监督等一系列经办事项。
第三方经办的模式，有效发挥了市场机制和第三方的积极性，也让政府部门腾出精力抓好制度完善，强化事中事后监管。为提升评定服务效率和人民群众满意度，南通出台了社会化照护机构准入标准，对符合要求的照护机构进行协议管理；建立服务质量考评和服务市场退出机制，鼓励管理规范、社会认可、服务能力强的机构参与照护服务；制定《定点机构诚信服务信用等级管理办法》，对定点照护服务机构执行照护保险政策、履行服务协议等情况进行信用记分，根据诚信服务信用等级条件，确定不同信用等级，实行分级管理、分类指导。同时，建立定点机构照护服务质量综合评估制度，对收治的失能人员进行综合评估和制定个性化服务计划，切实保障失能人员的服务需求。
与医疗保险同步实施基金监管，五年共稽核3.8万次，追回照护补助金5.37万元，处罚定点服务机构违规行为9例，处罚支付违约金6.4万元。
依托完善的医疗保险信息系统，针对照护保险经办的特点，南通研发了照护保险管理子系统和手机APP，将失能人员及其家属、照护公司及其服务人员、辅具租赁公司、照护服务中心、医保经办机构等环节实现互联互通，服务需求的推送、上门服务的安排、服务质量的评价等均可在APP上实现。
据了解，APP今年还将新增失能评定、辅具配送、义工服务、稽核调查等功能，照护保险受理、评定、监管、评价等全程智能化，为失能人员提供高效便利服务的同时，也可以通过服务人员的签到签退开展大数据筛查，形成上门服务的稽核数据链条。
社会效应逐步显现
“一人失能、全家失衡”，照护保险制度的实施，不仅有效弥补了失能人员的社会保障“短板”，解决了失能人员生活照料和护理问题，减轻了失能家庭事务性及经济负担，提高了失能人员的生活质量和尊严，也有效缓解了医疗机构优质医疗资源供给紧张的矛盾。
到目前为止，南通全市照护保险参保人员中，享受待遇人数25727人，其中居家21640人，服务次数超45万次；入住护理院3296人，入住养老院791人。80岁以上失能人员占总数的64%，年龄最大的108岁、最小的仅4岁，照护保险给他们带来了看得见的实惠。南通还探索将失能失智预防服务纳入照护保险范围，通过预防工作的广泛开展，实现老年人防范失能的意识明显增强、失能发生率明显下降的目标。
政策成效、经济和社会效应显现，不仅发挥了制度本身的保障功能，还对服务供给侧改革起到了引导作用，推动了整个养老行业向着规范化方向发展。南通的定点照护保险服务机构从2016年初的2家增加到250余家，投资总额23.6亿元，护理方式也从粗放的生活护理向精细化的专业照护转变，为南通经济高质量发展不断注入新的活力。
与此同时，为给遍布城乡的失能人员提供居家上门服务，护工需求也日益增长，吸纳大量人员就业，也带动了培训市场的繁荣。截至目前，全市有157家定点居家服务公司，吸纳8000多人培训就业，部分人员获得了养老护理员5级以上证书。而且，照护工作将会被更多求职者认可，有利于形成产业化发展态势，培育和建立专业化、规范化的照护队伍，扩大就业渠道，增加就业岗位。
南通还出台《关于鼓励义工参与基本照护保险服务的意见》，将义工作为照护保险服务的补充力量。义工服务时间以积分累计，按照每服务1小时记10分、2小时记20分，以此类推进行积分，积分终身有效。义工积分在家庭内可以互享，当义工本人或者其家庭成员失能后，其积分可兑现照护保险的相应待遇。这一举措，拓展了志愿者的服务领域，实现义工参与照护保险服务常态化。
照护保险提高了保险对象个体的支付能力，将失能人员引导到护理机构，从而增加了医疗机构床位周转率，减少了医保基金的支付压力，有利于在宏观上纾解“以医代养”和“社会性住院”造成医疗资源和医保基金浪费的现状。据统计，制度实施5年来，有19%长期住院的失能人员从医疗机构迁入照护机构，节约了2.69亿元医疗费用。
