亏损缺口扩大、赔付支出飙升……经营数据承压的复星联合健康保险股份有限公司(以下简称“复星联合健康”)近期因人身险违规频被监管点名，可谓屋漏偏逢连夜雨。3月22日，北京商报记者梳理获悉，银保监会人身险部日前发布的近期开展人身险产品监管“回头看”工作有关情况通报以及2020年底人身险保险公司销售从业人员执业登记情况均对复星联合健康进行了点名批评。业内人士认为，复星联合健康屡被点名，暴露其在产品设计和公司治理方面存在重大缺陷；而经营方面的承压，可能是由于展业成本和产品创新的投入较大所导致的，可通过修订保险条款费率、应用保险科技等增效降本等方式进行应对。
人身险违规通报“两面夹击”
日前，银保监会人身险部发布的《关于近期开展产品监管“回头看”工作有关情况的通报》(以下简称《“回头看”通报》)显示，自2019年1月产品通报机制运行以来，复星联合健康累计通报次数达到5次，为被通报次数最多者。
北京商报记者梳理发现，银保监会人身险部对复星联合健康产品的五次点名中，指出了产品材料问题、报送材料内容出现错误、条款表述易引发纠纷、备案材料信息填写不规范、精算报告引用已废止文件五个“漏洞”。
比如2020年1月的一次“点名”显示，复星联合健康条款表述易引发纠纷，公司报送的部分健康保险产品，条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。
《“回头看”通报》显示，人身险部对复星联合健康下发了产品监管意见函，责令限期整改，并根据整改情况约谈了该公司的主要负责人和总精算师，对提升产品开发管理水平提出监管要求。问责方面，复星联合健康对时任总精算师和时任产品开发部门负责人进行通报批评处分和经济处罚。
与此同时，同日发布的《中国银保监会办公厅关于2020年底保险公司销售从业人员执业登记情况的通报(截至2020年12月31日)》中亦点名了复星联合健康，称该公司数据差异率超过5%。
对于银保监会指出上述问题后该公司如何应对，北京商报记者致电采访复星联合健康，但截至发稿未收到回复。
首都经贸大学保险系副主任李文中分析认为，复星联合健康保险在人身保险产品方面五次被监管部门点名，说明公司在产品设计方面没能遵守《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》及其他监管规则的要求，设计的部分条款容易产生纠纷与争议，涉嫌损害消费者利益。同时，也说明在公司治理方面存在合规管理不到位、岗位职责不明确或落实不到位等情形。也意味着相关人员专业素养或责任意识需要提高。
亏损叠加赔付飙高“旧愁添新”
监管的频频点名，对于经营长期承压的复星联合健康来说，可谓旧愁之上又添新愁。
北京商报记者梳理复星联合健康年报及偿付能力报告获悉，自2017年1月23日成立以来，复星联合健康便一直处于亏损状态。具体而言，其2017-2020年净亏损分别达4476.91万元、8737.86万元、3875.56万元和8219.31万元。
为何复星联合健康成立以来始终处于亏损状态？北京商报记者发函采访该公司，但截至发稿未获得回复。不过，有业内人士指出，国内人身险公司有“七平八盈”的说法，因人身险公司成立之初前期业务投入较大，开始几年亏损属于正常现象。
与此同时，复星联合健康赔付支出呈现出逐年暴增态势，2017年赔付支出尚仅有301.03万元，到了2018年猛涨至3372.19万元，2019年报数据则显示其当年赔付支出高达2.31亿元。
李文中认为，复星联合健康赔付大幅增加可能有三个方面的原因：保险业务快速增长；健康险普遍有等待期，复星联合健康保险公司成立于2017年，健康险业务增长得又非常快，因此2019年赔付相比2018年大幅增长是非常有可能的；复星联合健康保险公司的部分健康保险产品在保险责任设计上明显不同于其他保险公司，例如有大病保险提供多次癌症赔付，这种产品更多地考虑了消费者的需求，而且价格相对便宜，在市场上比较受消费者欢迎，但是这也会带来赔付率偏高的问题。
“复星联合健康赔付支出飙升或与其创新险种特性有关，但此举可能会导致其偿付能力急速下滑，影响其抗风险的能力。”对于这一现象，著名经济学家宋清辉亦如是认为。
北京商报记者从公司官网获悉，复星联合健康与健康管理公司合作，推出了患有艾滋病、乳腺癌等带病人群可投保的一系列医疗险产品。有业内人士分析称，此类面向带病人群的创新产品赔付风险大，可能导致赔付支出飙升。
健康险赛道借何突围
目前，国内健康险市场正处于“高速列车”的加速期。北京商报记者获得的一组行业交流数据显示，今年首月，国内人身险公司健康险的原保险保费收入为971亿元，同比增速高达28.43%，在诸多险种中增速最快。
与飞速扩张相伴的，是层出不穷的健康险乱象。关于复星联合健康如何对银保监会通报问题进行整改，李文中建议，公司首先要在公司内部加强合规教育，提高相关人员合规意识；其次，要加强对员工的管理、教育与激励，一方面提高员工的专业素养，另一方面提升员工责任意识；再次，要完善公司制度建设，加强内控管理。
与此同时，迅速扩张的赛场，带来的是愈发激烈的同业竞争。那么，类似于复星联合健康的中小险企，该如何从白热化的“战局”中脱颖而出？
“疫情之下，对于类似复星联合健康这样的中小险企而言，要想从竞争对手中脱颖而出可能需要加强修炼内功，寻找新的利润点，并向精细化、专业化和数字化等方向转变。”对此，宋清辉如是建议。
李文中建议，对于中小险企来说，想从竞争对手当中脱颖而出，显然不能与大公司拼规模，更需要拼的是产品的特色，产品销售的精准定位。“其实，复星联合健康这方面做的不错，能够根据市场痛点开发设计一些能够更好满足消费者需要的个性化健康险产品。不过，仅有个性化特色产品是不行的，保险公司在抓住消费者的同时要加强风险控制，保证经营目标实现。”对于复星联合健康，李文中如是建议。
对于复星联合健康未来该如何控制赔付规模，李文中建议，如果公司前期对这种高赔付情形的出现有预期，只是一种企业发展的策略，且公司偿付能力正常，那么就没有必要采取措施控制；不过，如果这种情形的出现已经严重偏离了公司当初的预期，则需要采取一些措施，如加强公司内部管理，提升公司风险控制能力，减少不必要的赔付；修订保险产品条款与费率，使费率与风险能更好地匹配；调整优化业务结构，降低或停止高赔付产品的销售等。
宋清辉则建议，2021年复星联合健康要合理控制赔付支出，可在销售、理赔等多个环节加快保险科技应用步伐，以慢慢降低综合成本，更好地生存下去。
另外，也有业内人士表示，创新类健康险产品有赔穿风险，但可通过健康管理降低疾病发生率弥补一定成本。“而这有利于患者并创造社会价值，是健康险发展方向之一。”对此，该人士如是预测。
