“金华不需要药神，也不需要惠民保。”浙江金华市医保局党组书记周燕祥如是表示。
今年以来，被称作“惠民保”的城市定制型商业医疗补充保险成为最火的险种，也正在变成一种健康保险新业态。有关数据显示，截至2020年10月，已有至少60个城市落地了“惠民保”，合计逾2600万人投保，总保费收入超过10亿元。
近日，银保监会下发了规范“惠民保”的文件，对该业务提出了相应的监管要求。
在这波网红险种的风潮中，也有一些城市处在观望之中，而金华市医保局的态度则很明确：不会推“惠民保”。
据了解，目前金华市主推的是城乡居民大病保险（下称“大病保险”）。其业务的保障范围与城镇居民基本医保、新型农村合作医疗（即“新农合”）相衔接，并嵌入了大病补充保险，可为投保人提供高额医疗费用保障。
无论是在覆盖人群、保障内容还是赔付比例，同样作为医保有效补充的“惠民保”与大病保险颇有相似之处，且其保额还要高于大病保险，并包含特药。
在周燕祥看来，医保作为重大民生项目，不管是大病保险还是“惠民保”，一个重要的指标就是参保率。“如果不能达到一定的参保率，就做不到真正意义上的普惠。”
目前金华市大病保险的人均筹资水平高于全国平均水平，位居浙江省第一。其99.9%的参保率，则远超目前市面上的“惠民保”所能达到的参保水平。不管是“惠民保”还是大病保险，其能否持久运行的重要基础是参保的覆盖面和可持续的筹资机制。
在浙江省的地级市中，金华市的经济水平属于中等偏下，医保上的财政支持也处在吃紧状态。2019年刚刚组建的医保局编制仅有8人，全辖区也只有14人。金华市在人少、钱紧的情况下是如何实现“在金华生了大病肯定有保障”的？
“选缴保费法”激活参保意愿
与其他地方一样，金华市的医保局工作也并不轻松。金华医保局2019年才组建，是浙江全省乃至地市级医保局中编制最少的一个。
“医保的工作最难干，要解决四对矛盾。”金华市医保局局长张少华表示。
在张少华看来，这四对矛盾是指：既要保证当期支付又要可持续发展的矛盾，医保局和医院相互博弈的矛盾，参保人群缴费少而能享受的医疗待遇要高之间的矛盾，本地制药或医疗耗材企业既要发展又不能过于消耗医疗资源的矛盾。
“解决这些矛盾唯一的办法就是改革和创新。”张少华表示。据介绍，金华医保局与清华大学医疗社会办公室在金华成立了试验室，对改革中遇到的问题，进行相应的制度设计。
2012年六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的次年（2013年7月），金华市和辖下的义乌市在浙江全省率先推出了大病保险。此后，金华市区大额医疗补充保险和大病保险并存，其中大病保险为县级统筹。
早在2001年，金华市便在基本医疗保险的基础上，率先实施了大额医疗补充保险制度。
对于为何推出大病保险，周燕祥介绍，当时想在现有的基本医保的基础上，在医保目录范围内增加一项医疗补充保障。2018年1月1日，金华市正式实施全市统一的大病保险制度。
不过，在周燕祥看来，“如果靠财政兜底，大病保险就是不成功的，需要用创新手法来做。”
金华大病保险的创新做法是首创以“选缴保费法”为核心的大病保险制度体系，由基本保费和选缴保费两部分构成，实施全市统筹，同城同待遇。该制度被金华市视为实现了从量变到质变的跨越。
所谓“选缴保费法”，是在大病保险50元基本保费的基础上（2020年基本保费调整为75元），由参加金华市基本医疗保险的参保人员自愿选档缴费（选缴保费），缴费档次分为三档，对应不同的待遇。每份100元，最多可缴纳三份。
如果参保人员连续缴纳三份满三年后，报销起付线从未选缴的1.9万元降低至6000元、报销比例则可从75%提高到85%，且不设最高报销限额。
为何不用目前大病保险制度中普遍采用的一档费率，而是采用看似更复杂的选缴保费制？“因为从老百姓的角度来说，选缴意味着自愿投保原则和选择的自主权，这样可以激发他们的参保积极性。制度设计要有内在的机制，同时又不能过于碎片化。”深谙消费者心理的周燕祥表示。
此外，在制度设计时还考虑了对低保户和特困户等特殊群体“兜底”保障，对该群体由各县(市、区)财政全额补助缴纳选缴保费3份。
“解决大病保险制度的一个关键，就是如何解决贫困户的医疗保障问题。脱贫攻坚要解决的最关键的问题就是因病致贫。让真正需要解决大病问题的人，能够通过医疗保障活下去。”周燕祥表示。
金华市医保局的数据显示，全市500多万基本医保参保人中，2018年和2019年缴纳选缴保费的人数分别为359.8万人和393.7万人，选缴比例分别为70%和77.6%。2020年期初选缴人数突破400万人，达到404.2万人，选缴率逾80%。预计2021年将进一步提升到85%。
“选缴保费法”可以达到这么高的选缴率，作为承保方的中国人寿股份有限公司（下称“中国人寿”）金华分公司副总经理吕晓介绍，还有一个原因在于，早在2001年金华市便在基本医疗保险的基础上，建立了城镇职工大额医疗补充保险制度，成为目前选缴制的前身，对当地居民认识和接受大病保险起到了很大的推动作用。
周燕祥表示，从目前实施三年的情况来看，参保人员中缴纳三份的人数占比最高。该比例从2018年的58.4%升至2019年的67.4%，2020年则进一步提高到70%。
“通过参保人自主选缴，可以提高报销待遇，最终实现高水平保障。”张少华表示。
据统计，2020年金华市大病保险人均筹资为296元，其中个人缴费251元，在筹资占比中达85%。周燕祥表示，这种以个人缴费为主的可持续筹资机制，既是金华大病保险的特色，也完全符合国家改革发展方向。
报销从“合规费用”扩大到“合理费用”
从报销范围上看，金华大病保险采用选缴制以后，报销范围由省规定的13种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品，用材扩大到所有“合理治疗”必须的医保目录内超适应症和超限额医用材料。
这也意味着，“选缴保费法”让大病患者可以报销的用药和治疗范围显著扩大，住院治疗的合理费用均可以报销。从实际报销情况看，三年来金华市大病保险的享受人数约12万人，理赔金额约12亿元，人均报销36.3万元。其中2018-2019年约3.2万人获得连续赔付，累计赔付10.88亿元。
“对于老百姓如果花费10万医疗费，只自付1万元，就会有不错的获得感。”周燕祥表示。
从“合规费用”扩大到“合理费用”，只要是正常与合理的医疗就可以获得报销，不设报销限额。周燕祥形容这种做法“颠覆了想象”。
这样的获得感，家住金华市蒋堂镇的32岁甲型重症血友病患者小胡有深切的感受。幼年确诊病症后，小胡便开始了长期服用药物。据其介绍，每天都要用药，全年医疗费高达200万元。这对于家徒四壁、只能靠轮椅行走的小胡来说，是不可承受之重。早年由于高昂的治疗费耽误了治疗，落下终身残疾。
小胡介绍，参保大病保险后，扣除起付线后其医疗费可以报销85%，且不设最高报销限额，这样每年可以报销约158万元。“现在每天能吃上药，就不用受疼痛的折磨，可以基本维护一个正常的生活状态了。”
据了解，实施“选缴保费法”之后，金华全市参保人实际报销水平在基本医保报销的基础上平均提高了30个百分点，有的参保患者在实施前报销比例为39.88%，实施后报销高达91.15%。
“现在如果走在金华的大街上，都能听到有老大妈在讨论大病保险，这说明大家都已能充分认识到大病保险带来的实惠。”中国人寿金华分公司副总经理吕晓表示。
政保风险共担
在大病保险制度中，金华市引入了商业保险公司，由中国人寿金华分公司承办，并与人保财险和太平洋人寿两家公司的金华分公司合作共保，形成了“一主多辅”制。其中，中国人寿具体负责理赔服务、稽核检查和运行分析等工作。
2019年政府工作报告首次提出，协调推进医疗、医保、医药联动改革。
周燕祥表示，在金华市大病保险制度中，商业保险公司并不是协办的身份，而是承办方，这样政保双方更能实现优势互补。据了解，该政保合作模式采用“收支平衡、保本微利”的原则。
吕晓介绍，在政策设计阶段，中国人寿金华分公司根据多年承保的的商业健康保险经验，考虑筹资与赔付的波动情况，提供自选健康保险的定价模型。为金华市医保局建立了“选缴人数、占比、份数选择、健康程度”等对“基金收支”影响的测算模型，为政府部门制定选缴率目标等提供了参考。
吕晓表示，对于基金规模巨大的新项目来说，能否实现“收支平衡”是可持续发展的关键。“如果产生了较大的盈余，说明项目的实际补偿效果没有充分发挥；如果产生明显的亏损，那么项目就无法实现长期稳定运作。”
“老百姓的医疗报销需求是刚性增长，医保收入标准不可能按需求无限增长。有的地方医保基金已经穿底。因为建立合理的风险共担机制和持续的筹资机制非常重要。”张少华表示。
吕晓介绍，为了化解大病基金收支风险，确保持续运行，金华市实施了三级盈亏分担机制：一是政保共担，承办方（共保体）根据协议享受盈余的10%，承担亏损的15%；二是共保体分担，中国人寿承担比例为64%、人保财险和太平洋产险合计分担36%；三是总分共担，在中国人寿内部，对项目可能存在的亏损风险金额，其中80%的比例由中国人寿总公司进行承担。
周燕祥亦坦言，制度实施第一年为了做大规模，给了参保人群很多优惠政策，因此第一年是亏损状态。随着参保率的提升和人均缴费额的增加，2019年基本实现“收支平衡”，截至2020年9月底，已有结余3亿元。
大病保险项目能否实现收支平衡，很大程度取决于选缴保费的规模，选缴人数越多，基金抗风险能力就越强。中国人寿金华分公司相关部门负责人吴敬东表示，经测算，要达到50%的选缴率才有可能实现收支平衡、保本微利。
2018年实施首年，金华大病保险的选缴率便达到71.8%，2020年进一步达到80%多。周燕祥预计，2021年该指标将进一步提升到85%。
得益于选缴保费的科学设计，金华市大病保险实现了比较可观的筹资规模。据统计，从2018年实施首年的11.8亿元大病保险基金筹集总额，增至2019年的13.1亿元，2020年初则进一步增至14.9亿元。人均筹资从2018年260元增至2020年的296元，三年来人均保障年均增长了21.81%。
“这个人均筹资水平高于全国平均水平，同时也是位居浙江全省第一。”周燕祥表示。
2020年5月，浙江省副省长成岳冲到金华蹲点时，专门调研了“选缴保费法”大病保险制度，对该项目给予了高度的肯定。据了解，目前浙江全省其他地区也正在积极探索推广金华大病保险的模式，金华市医保局经常会接待前来取经的外地同行。
对于金华模式能否复制到其他地方，周燕祥表示，具有可复制和推广性，因为该模式并不完全依托于当地经济水平的高低和财政实力。以金华为例，其经济水平在浙江全省便处在中下水平。“经济水平高的地方不一定医保程度就同样高，关键在于如何进行创新和改革。”
