2022年7月8日，国家医保局等三部门发布《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（下称《通知》），其中提到，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。
居民医保采取定额筹资模式，由财政补助与个人缴费两部分组成。两个缴费标准同时提升，将产生何种影响？
从采访来看，影响是多方面的。比如，每人每年350元的缴费标准看似不高，但据21世纪经济报道记者采访了解，由于保费需要一次性缴清，部分农村地区的低收入家庭已感到压力。
一方面是居民医保基金筹资难，一方面是低收入人群面临的缴费负担，一方面又要不以降低居民医保待遇为代价。矛盾何以破解？中国人民大学公共管理学院教授李珍在接受21世纪经济报道记者采访时表示，居民医保亟需由定额筹资向费率制转型。
“定额筹资负担不公平、增长不稳定、保障不充分、个人和政府责任不均衡的问题逐渐显现，需要尽快转向以居民家庭人均可支配收入为基数，在全国范围内执行统一费率的筹资模式。”李珍说。
基金使用率已超95%
我国基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）与城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）两项制度构成。2016年，国务院发文将城镇居民医保和新农合两项制度整合形成居民医保制度。自建立以来，居民医保制度历经发展，群众待遇水平不断提高，但筹资水平并未大幅增加，在2021年基金使用率已突破95%。
国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称《公报》）显示，当年居民医保参保人数已达10.0866亿人。
同时，随着制度完善发展，参保待遇有了显著提升。2021年10月，国家医保局曾指出，住院方面，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。
门诊方面，普遍开展门诊统筹，并对一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用安排专门的保障措施，2019年还建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步减轻群众门诊负担。另外还通过大病保险、医疗救助等制度，对大病患者和符合条件的各类救助对象实行进一步保障。
不过，筹资水平日渐跟不上待遇提升的步伐。时至今日，居民医保依然沿用先前城镇居民医保和新农合采取的定额筹资，由财政补助与个人缴费组成。
尽管自2016年以来，财政补助标准与个人缴费标准以年均30元至40元的幅度递增，但2022年人均960元的筹资标准较职工医保人均超4000元的筹资水平而言，差距明显。
《公报》显示，2021年居民医保基金收入9724.48亿元，支出9296.37亿元，基金使用率已突破95%。李珍说，从全国情况来看，居民医保基金仍然符合“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，但由于基金统筹单位仍以地级市为主，部分地区的基金收支情况已出现压力。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，国家先后通过集采、医保支付方式改革、建立医保待遇清单等方式对支出端进行控费，但筹资端显现出的问题需要引起重视。
从筹资结构分析，财政补贴占居民医保筹资的大部分，在2022年，财政补贴占比约为63.5%。
总体来看，个人筹资负担较轻，以2021年数据测算，个人缴费部分约占全国居民人均可支配收入的0.91%。但从记者采访的情况来看，经济发展程度不同的地区居民对于个人缴费标准的接受程度不一。
东部某乡长称，上级政府下达的指标是95%的参保率，实际参保情况还要更好。小部分群众确有不缴纳保费的情况，但主要原因不是保费过高，而是健康意识不强。出现此种情况时，村干部往往会自掏腰包为其代缴，随后村户的亲属也会及时把钱还上。
西部某乡镇副镇长则告诉记者，上级下达的参保率要求为100%。该乡镇原贫困户占比超30%，尽管医疗救助制度对于特困人员、低保对象、低收入监测人口以及脱贫人口参保给予了全额或者定额的补助，但在这些范围之外的低收入家庭则需要全额缴纳保费，超过300元/人的缴费标准对不少家庭来说负担较重。
“基层工作人员需要挨家挨户做思想工作，无法说服本人的，就尽量让其亲属为其代缴。还有的居民提供假的佐证材料证明其已参保，我们经核查后也要求他们在来年年初进行补缴。要达成100%的目标还是很艰难。”该副镇长说。
向费率制转型
李珍在研究中以居民个人缴费额度（国家标准）占人均可支配收入的比重，作为衡量相对负担的标准。研究结论显示，2019年低收入户的筹资负担为3.39%，而高收入户的筹资负担仅为0.33%，二者相差10倍。
李珍表示，从绝对水平来看，不同收入水平的居民承担着“平等”的缴费金额，这意味着低收入者负担较重而高收入者负担较轻，这不符合社会保险量能负担原则，即收入高者多缴费收入低者少缴。
已有地方在定额筹资的范围内探索改革。一位驻村支部书记表示，他所在的地区规定是居民可根据自身情况自愿选择60元、120元、240元三个档次进行缴费，三者最高报销比例分别为60%、75%、90%。青壮年多选择60元一档参保，而老年人多选择240元一档参保。
李珍表示，该地区的情况反映了多档筹资可能造成的逆向选择风险。“健康状况差的人更愿意选择缴费更高的档次，而健康状况好的人偏向于选择缴费更低的档次，无法实现年轻人向老年人的再分配。”
在受访专家看来，居民医保筹资模式亟需由定额筹资向费率制转型。《通知》亦要求，探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制，进一步优化筹资结构。
李珍表示，所谓费率制，是以居民家庭人均可支配收入为基数，在全国范围内执行统一费率的筹资模式。这既能实现公平负担，又能减轻低收入者的负担。因为低收入者的负担减轻，可适当提高费率，提高总体筹资水平，从而提高待遇水平，减轻医疗费用自费负担。
朱铭来表示，随着识别体系、税收信息系统的完善，居民医保筹资已经初步具备了向费率制转型的条件。但关键在于如何识别农民、灵活就业人员等收入不稳定人群的可支配收入。
李珍建议，转型可分两步走。眼下，可探索居民医保执行全国统一费率，至于缴费基数的衡量，居民医保原则上实行市级统筹，各统筹单位根据区域内城乡居民家庭人均可支配收入作为缴费基数，鼓励有条件的地区将缴费基数落实到县（区）、乡镇（街道） 一级。待到能够动态掌握居民家庭人均可支配收入的变化时，可把缴费基数细化到家庭。
山东青岛自2017年起实施费率制模式，将上两年全市居民人均可支配收入作为缴费基数。
一档缴费成年居民以缴费基数的1.1%计算，二档缴费成年居民和少年儿童以缴费基数的0.91%计算，大学生以缴费基数的0.35%计算，分别缴纳居民医保参保费用。不过2020年至今，个人缴费标准未有调整，仍以2018年度居民人均可支配收入42019元为基数。
李珍进一步指出，实行费率制后，尽管全国层面的居民医保基金池将大幅扩充，但由于经济落后地区的个人缴费降低，这些地区基金的充足性将会受到影响。在保持现有财政支持力度不变的情况下，中央和省级财政应进一步细化“级差补贴”，并以各统筹单位的人均可支配收入作为“级差”划分的依据，重点增强对落后地区的财政转移水平，保障落后地区的总体筹资水平不下降，减轻落后地区的财政负担。
朱铭来表示，在筹资机制向费率制转型的过程中，是时候把强制参保提上日程。此外，由于大病保险制度没有单独的筹资机制，资金全由居民医保划拨，一定程度上影响大病患者之外的居民医保参保人待遇。未来或可探索与惠民保合并，在政府指导下交由商业保险公司承办，如果通过费率制改革把基金池做大，也可把大病保险纳入基本医疗范围。
