近期,国内多地“惠民保”产品陆续启动2022年度投保。作为一款城市定制型商业医疗保险,“惠民保”参保人数量均较去年有所增长,产品中所保障的药械种类也有所扩围。根据镁信健康联合中再寿险发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》报告显示,截至2021年底,已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品,保总人次达1.4亿,保费总收入已突破140亿元。
可以说,在建立多层次医疗保障体系上,“惠民保”正在逐年发挥着更加重要的作用,而其所能带来的“普惠”价值再一次成为业内关注和讨论的重点。在此背景下,“惠民保”应如何在做好基本医保补充的同时,满足好参保人员对于创新药物、医疗器材和相关服务的需求,并最终实现我国构建多层次医疗保障体系的目标?
近日,镁信健康CEO张小栋受邀出席第一财经《第一声音》之《“惠民保”如何实现迭代与转型》特别节目,就惠民保一系列迭代与转型中的问题,与政策制订者、专家学者、企业代表展开深入探讨,并分享了镁信健康在商业健康险以及城市普惠型保险等领域不断创新的有效实践,真正帮助更多老百姓实现药物不但“买得起”,也能“买得到”。同时出席本期节目的特邀嘉宾还包括福建医保研究院院长赖诗卿、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来和复旦大学公共卫生学院教授陈文。
不能简单将“惠民保“当成一个保险产品
近几年,“惠民保”风靡我国各大中城市,“惠民保”能够在全国铺开的背后,是其在设立之初就将产品作为我国“多层次医疗保障体系”的重要组成部分和有效补充。一方面,“惠民保”可以保障参保人在基本医保目录之外,能够使用到创新的药物、器械和医疗服务。另一方面,“惠民保”也能够为药品、医疗器械企业的不断创新提供了动力。
张小栋就在节目中表示,通过多年与国内外大型药械企业的合作,至少在肿瘤领域来看,“惠民保”已成为80%以上创新药、医疗器械或服务的重要选择。他们也希望能纳入各地“惠民保”清单目录,而这也成为产品在进入国家医保前非常重要的市场策略,并且进一步拉动研发和商业化。
张小栋以今年上市的2022版“沪惠保”为例,2022版“沪惠保”今年就有一个特殊服务,即镁信健康联合瑞金医院海南分院,基于海南乐城这一全球先进药械先行先试的政策,共同打造了瑞康中心,“‘沪惠保’的参保人可以直接在海南乐城得到相关治疗,同时,参保人也可以用到在海外已经上市、但国内还没有上市的药物。” 张小栋说。
不过,作为普惠型商业健康险,“惠民保”在满足参保人对于创新、特需药械的诉求的情况下,又需要做到能符合商保机构对于药械支付(采购)上的费用控制,而要平衡这两者也不容易。为此,张小栋认为,不能简单将“惠民保“当成一个保险产品,它本质上是在帮助老百姓解决医疗医药支付的问题,但“惠民保”本质上又是由商业保险机构在主导,
“比如,商业保险机构、医院有时很难对临床诊疗行为做出强制性要求,这是和基本医保的区别,但好的地方在于,在整个精算的过程中,会产生许多商业保险机所需要的(统计学上)数据。”张小栋表示。
张小栋还表示,目前现状是,一些城市担心赔付率过高,但一些城市担心赔不出去,各地区情况不一致,如果按省级来统筹的话,“惠民保”在其中则会起到一定作用。随着商业保险机构和药械企业的深度融合,未来将数据、系统等进一步打通,还是能够找到一条相对来说比较平衡发展的道路。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来也认为,保险产品需要精算。比如“惠民保”将某一款药物纳入清单目录,但如果很少有人会用到(理赔),那对于老百姓来说意义不大。如果一款药物支付费用过高,这也会造成整个“惠民保”产品的亏损。因此,精算是第一要务。
福建医保研究院院长赖诗卿则表示,保险离开了科技可能都会寸步难行。大数据时代,从身份校验、参保、理赔、甚至后续护理这一系列流程都离不开科技的介入,“但同样重要的问题是,商保与医保一样,也需要在就医流程、用药上实现监管,这些都需要智能系统的支撑,以此来杜绝一些欺诈骗保等行为,使得医疗保险的链条更优化、完善。”
为参保人提供“精细化管理”,实现惠民保可持续发展
医保有医保目录,“惠民保”也亟需一份清晰的、不断完善的医保目录外待遇保障的清单。近两年,在多家商保机构的共识之下,业内正在推动并设立一份“商保机构目录清单”。那么这份“清单”中纳入药械的标准是什么?将囊括哪些创新药械?这其中对于药品、医疗器械企业的影响有哪些?行业内各方都纷纷提出自己的观点。
复旦大学公共卫生学院教授陈文表示,此前就有不同机构倡议,希望(在商业健康险种)有一个指导性或者示范性的目录。该目录的制定,以及进入目录的品种筛选需要经过一系列的技术评估,以及现有证据的收集和科学分析,如果每个保司都去做这样的重复工作,其实是对社会资源的浪费。
朱铭来则表示:“商业医保目录更多是作为一种市场调节的功能。在准入的时候,应该尽可能地让(药品、医疗器械)纳入进来。类似于白名单、黑名单的模式;如果没有明显的劣迹(包括副作用、临床效果不稳定等),都可以纳入进来。但这在保司和药企之间可以有协商、选择的空间,这实际上是一个选择的过程,应该强调市场的多元化。”
事实上,除了“商保机构目录清单”,从长远的角度上来考虑的话,商保机构在还需要为参保人的健康提供更为“精细化管理”。为此张小栋便认为,“惠民保”若想实现可持续发展,就需要加大对于参保人群的“精细化管理”,
“首先,是对参保后能获得理赔的那群人,针对这部分人群,他们是需要“有感服务”的,这个“有感服务”一方面是要实现便捷的、顺畅的理赔过程,比如一站式结算、支付无感等,一方面则是医生续方是否能做到便利,也就是诊疗的可持续。“张小栋说。
