商业补充保险覆盖珠海、佛山、广州等10多个地市 广东保险业提高人民群众健康保障水平

　　近年来，为减轻市民医疗费用负担，以城市为单位定制的商业补充医疗保险开始出现，并凭借“覆盖广、费用低、高保额”等特点而遍布全国，热度不减。

　　12月1日，广州的普惠型商业健康补充保险“穗岁康”正式上线投保，截至中午13点，累计参保超过20万人，累计收取保费3200余万元。这款由政府主导设计并公开招标选定四家险企组成的共保体进行承保的产品究竟有哪些特点？在投保时需要注意哪些事项？对于全省各城市都在积极出炉的类似产品如何监管？近期，广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海接受记者采访时解答了上述问题。

　　刘云海。

　　刘云海表示，广东省内城市定制型商业医疗保险业务起步早、覆盖广，截至目前，已有珠海、佛山、广州等10多个地市开展了此类项目，城市定制型商业医疗保险是地方政府引导保险业支持社会民生事业的重要举措，也是保险业立足新发展阶段、提升产品服务、服务多层次医疗保障体系建设的重要体现，广东保险业在提高人民群众健康保障水平方面仍然大有可为。

　　“穗岁康”具备五大特色，投保需关注四大问题

　　据了解，“穗岁康”项目是广州市在学习借鉴各地经验的基础上，为广大市民量身定做的商业医疗保险。广东银保监局从项目设计、产品思路和监督管理等各方面支持广州市开展“穗岁康”项目，让该产品具备了以下特色和亮点：

　　一是政府主导的专属产品。“穗岁康”是由广州市政府批准同意试点方案，广州市医保局指导设计产品内容，经公开招标选定商保公司承保的普惠型保险产品。广州市超过1300万的社会医疗保险参保人员，按照自愿原则，都可以参加；

　　二是允许医保卡个账购买。“穗岁康”可以使用医保卡资金为自己以及同为广州医保参保人的直系亲属缴纳“穗岁康”保费，轻松实现家庭投保，提高医保个账使用效率；

　　三是不限既往症，参保零门槛。广州“穗岁康”没有既往症免责条款，既往患有疾病不影响投保，更不影响理赔，真正做到了零门槛；

　　四是保障范围广、报销比例高。“穗岁康”可报销自费医疗费用，保障范围涵盖住院、门特、门诊和癌症筛查等保障责任，保障更全面，分项最高赔付比例达80%，累计保障额度高达230万元；

　　五是医保定点医院“一站式”结算。参保人出院结算费用时，符合赔付条件的将直接由医保系统实时结算，无需收集资料再向承保公司申请理赔。

　　除此之外，“穗岁康”项目通过公开招标选定了四家商业保险公司组成的共保体进行承办，采用政府主导+商业主体承办的模式，也是进行了充分考量的。

　　刘云海表示，从管理角度看，商业保险公司具有专业性技术优势。同时，商业保险公司在专业组织和管理效率方面的优势，也能更好地确保项目的高效运作；从运营角度看，项目运作过程需通过商业保险机构专业的管理流程制度、完备的信息化系统及专业化运营团队来实现；从服务角度看，四家承保的商业保险公司在全市设有众多服务网点，可以为参保人提供更加便利的服务，让参保人少跑腿、多获益。

　　“穗岁康”已于12月1日零点开放上线投保，刘云海也给参保人提供了建议，在投保过程中要重点关注以下四个问题：一是投保人必须为广州市社会医疗保险参保人，包括广州市职工医保、居民医保参保人员以及本市其他医疗保障人员；二是参保人需要充分了解后自愿投保；三是“穗岁康”的待遇核算在广州市社会医疗保险或本市其他医疗保障核报完成后进行；四是符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。

　　覆盖珠海、佛山、广州等10多个地市

　　刘云海表示，近年来，在地方政府支持和引导下，面向全体基本医疗保险参保群众自愿参保，由保险公司承担保障责任的城市定制型商业医疗保险逐步兴起。该类业务有利于进一步织牢织密与基本医保和大病医保紧密衔接的医疗保障网，是地方政府引导保险业支持社会民生事业，服务“六稳”“六保”工作的重要举措，也是保险业立足新发展阶段，提升产品服务供给对人民群众保障需求适配性，服务多层次医疗保障体系建设的重要体现。

　　“穗岁康”等产品是多层次医疗保障体系的组成部分，是普通商业健康保险保障的有力补充；还是巩固全民医疗保障体系的有效举措，刘云海说道。据其介绍，广东省内城市定制型商业医疗保险业务起步早、覆盖广，截至目前，已有珠海、佛山、广州等10多个地市开展了此类项目。通过“政府政策引导+群众自担费用+商业风险管理”的模式，改变了过去政府包揽保障的观念，发挥了市场机制作用，激发了个人健康保障消费需求，提高了群众医疗保障待遇，初步形成了政府满意、民众受惠和保险公司获益的多赢局面。

　　如何针对该类产品进行监管？刘云海指出，中国银保监会近日下发了关于征求《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》。主要工作思路有以下三点：

　　一是发挥市场机制作用，服务民生保障。保险公司开展定制医疗险业务，应遵从商业保险经营规律，进行市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围，保障方案体现地域特征；鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围。

　　二是强化可持续经营，做好专业服务。保险公司开展定制医疗险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求；应运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，增强风险控制能力；应严格履行产品说明义务，对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实充分告知。

　　三是压实主体责任，规范经营行为。为更好地保护参保人合法权益，我们银保监部门将加大监管工作力度，重点查处夸大宣传、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔等违规行为。

　　事实上，近年来，城市定制型商业医保商业保险还通过承办大病保险、经办长期护理险等各类业务，在广东省医疗健康多层次体系建设中扮演的角色越来越多，广东保险业在提高人民群众健康保障水平中发挥诸多作用。

　　事实上，城市定制型商业医保近年来在广东遍地开花，只是广东保险业充分发挥商业健康保险专业优势和市场机制作用，在参与广东省多层次医疗保障体系建设方面进行了有益探索的缩影。在提高人民群众健康保障水平方面，广东保险业发挥了越来越重要的作用。

　　刘云海介绍，目前，广东商业保险机构承办了全省19个地市大病保险项目，惠及超8000万城乡居民。大病保险已经成为广东省多层次保障体系的重要组成部分；广东保险业大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，全省经营商业健康保险的公司近百家，市场上在售产品涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险，形成保障范围广泛、保障形式多样的产品服务体系；此外，商业保险机构稳步拓宽健康保险服务领域，相继开展针对老年人的“银龄安康”意外险、针对妇女的“两癌”健康保险、针对重度失能人员的长期护理保险等，解决人民群众特别是重点人群在基本医保之外的医疗保障需求。