专家解读“惠民保”项目：“一城一策”是主流 不限病史、参保门槛低

　　今年以来，“惠民保”在全国20多个省份上线推广，参保人数迅速超2000万人。对此，专家提醒道，投保前要了解“惠民保”在既往病症、免赔额、理赔范围等方面的具体要求。

　　保费仅几十元，相当于一杯奶茶钱，而保额高达百万元，且不限年龄、不限职业、不限健康状况，手机即可购买，还有政府支持……几乎一夜之间，“惠民保”席卷全国、遍地开花，成了今年最火爆的健康险。

　　以北京为例，作为补充医疗保险产品，“京惠保”上线一周参保人数便突破50万。

　　那么，哪些人可以购买、适合购买“惠民保”?它能提供什么保障?单位已经购买了补充医疗保险，还需参加“惠民保”吗?“惠民保”好理赔吗?针对人们关心的这些问题，《工人日报》记者采访了有关专家答疑释惑。

　　“一城一策”是主流

　　2015年，深圳市推出了国内首款“惠民保”产品——重特大疾病补充医疗保险。该保险采用政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资模式，保险公司自负盈亏、保本微利、利润率控制在5%以内。

　　“惠民保”被称为普惠型重大疾病补充医疗保险，作为医保报销后自费部分的主要补充保障，能填补医保与商业健康险过渡地带的空缺。近日，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，首次将“惠民保”类业务定义为城市定制型商业医疗保险业务。

　　今年3月，中共中央、国务院下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业保险共同发展的医疗保障体系。此后，作为构建多层次医保体系中的重要举措，“惠民保”迅速在多地开花。

　　“‘惠民保’对市民来说是一件好事，对特重大疾病带来的经济负担有明显的减负效果，是一个防止因病致贫、因病返贫的有效机制。”中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文介绍道。

　　复旦大学中国保险与社会安全研究中心发布《普惠保险在健康管理中的应用——基于惠民保的深度分析》显示，截至今年11月5日，各地已推出69款“惠民保”产品，参保人数总计超过2000万，累计保费超过10亿元。

　　从“惠民保”的统筹方式看，以城市为单位的“一城一策”仍是主流。今年9月1日，广西率先推出省级普惠型补充医疗保险“惠桂保”。湖北、福建等地也推出统一覆盖全省的“惠民保”产品。

　　同时，还有一些地方允许消费者使用医保个人账户余额支付“惠民保”保费。如苏州市规定参保人员可直接用医保个人账户购买“苏惠保”。

　　不限病史，参保门槛低

　　37岁的深圳市民周艳在2014年被查出患有肺腺癌。和百万元医疗险不同，深圳重疾险对既往病症没有限制，当时保费只要29元，而其理赔极大地减轻了周艳的经济负担。“现在我也会鼓励身边人买这个保险，现在才30元，就是喝一杯饮料的钱。”周艳说。

　　《工人日报》记者梳理发现，多数“惠民保”产品的保费在百元以下，保额达百万元的广州“惠民保”，保费只需49元。除了价格亲民，“惠民保”的参保门槛也不高。以深圳市重疾险为例，只要参加医保并缴费的市民均可参保，没有年龄和病种限制。

　　“近些年发展较快的百万元医疗保险的价格也不高，但对投保人的健康状况要求较高。” 对外经济贸易大学保险学院教授王国军认为，“惠民保”不限年龄、不限职业、不限过去病史，为无法购买传统商业健康险的人提供了一份社保外的医疗保障。

　　从保障待遇看，各地“惠民保”保障范围有所不同，但基本涵盖医保目录内的住院医疗费用和特定药品费用。

　　以深圳重疾险为例，参保人住院时发生的医疗费用，属于医保目录范围内，且本人自付部分超过1万元的，超出部分可报销70%;参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品发生的费用，可报销70%，最高不超过15万元。

　　谈到缘何购买“京惠保”时，28岁的北京市民黄竺说：“最重要的是有政府背书。”

　　政府的支持程度对消费者投保的积极性、信任程度有极大的影响。对外经济贸易大学保险学院副教授王琬介绍，超70%的“惠民保”产品有政府或行业组织、公益基金的参与。

　　而在中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠看来，政府的支持不是“背书”：“因为对于最重要的财务问题，政府没有给予较明确的经费或制度上的承诺”。

　　更有利于重症患者

　　“选购‘惠民保’时要注意自身的风险是否与保险的保障相一致。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军提醒道，投保前要了解其在既往病症、免赔额、理赔范围等方面的要求。

　　针对单位已经为其购买补充医疗保险的人群而言，专业人士认为没必要重复购买“惠民保”。

　　目前，多地“惠民保”允许带病参保，但一些地方在既往病症上也设置了门槛。如广州“惠民保”规定，在保险生效日前患有恶性肿瘤、肾功能不全、脑血管疾病等5类重大疾病的患者，因此疾病或其并发症导致发生住院费用的，不予赔付。

　　此外，投保人还应注意免赔额的标准。所谓免赔额，是指属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。也就是说，只有医保报销后自费的钱超过免赔额，超出部分才能得到赔付。王琬介绍，多地“惠民保”产品免赔额为2万元，部分产品是1.5万元，投保人真正达到免赔额，得到赔付特别是大额赔付的情况并不多。

　　“因为是在医保范围内进行二次报销，免赔额也不低，算下来其实自费金额不算多，所以‘惠民保’更有利于重症患者。”明亚保险经纪人李春媚表示。

　　“相比理赔额，我更担心可持续性。”来自浙江省嘉兴市的巢女士表示，嘉兴推出的“惠嘉保”上线没多久就下线了，并宣布无法再次上线。

　　对此，王向楠分析，“惠民保”通常需要一年一审，属于短期医疗险，若赔付压力过高，企业可选择提高价格、谋求财政支持甚至退出市场，“当前‘惠民保’投保率整体偏低，最高也不过30%，且投保条件较宽松，更容易吸引身体不好的人来投保，现有的经营模式大概率会出现‘入不敷出’，未来赔付压力着实不小。”

　　“要想稳健经营，‘惠民保’参保率达到70%以上才能规避风险。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，“惠民保”只有拥有足够多的参保人，才能合理定价，可持续性才能得到保障。