质子重离子治疗嵌入保险产品责任范围 有利于进一步激发市场对商业医疗保险需求

　　恶性肿瘤治疗的三大常规治疗手段包括手术切除、化学治疗和放射治疗。其中，放射治疗的最大优点是无需切除器官，能够保持器官的形态与功能的完整。近几年随着科技的快速发展，放射治疗技术也取得了长足进步，典型代表就是质子重离子放射治疗技术。与传统的光子放射治疗不同，质子重离子放射治疗技术使用的高速粒子射线，可以实现对肿瘤组织精准有效的摧毁，同时尽可能地避免对正常组织造成损伤。

　　随着对质子重离子治疗技术的认识提高及研究加深，以及随着国内多家质子重离子医院的建设及投入运营，越来越多的癌症病人将有机会接受到质子重离子治疗，但目前质子重离子治疗费用昂贵，以上海质子重离子医院为例，单一疗程质子重离子放疗费用为27.8万元人民币，此费用不在社保的报销范围内，因此越来越多的人希望通过购买相关的商业医疗保险来覆盖这部分的保障需求。这为商业医疗保险的发展创造了新的空间，也为商业医疗保险的风险控制提出了新的挑战。

　　一、质子重离子治疗嵌入保险产品责任范围，有利于进一步激发市场对商业医疗保险的需求。

　　随着质子重离子治疗技术的成熟和发展，越来越多的患者开始认识和接受这种新的治疗手段。将其嵌入到保险产品责任，将会发挥其巨大的广告效应，给消费者提供想象空间，进一步激发市场潜在的医疗保险需求。尤其在当前质子重离子的治疗费用昂贵，且未进入社保报销范围的情况下，含有质子重离子治疗责任的商业医疗保险，可以有效填补消费者对此治疗手段的保障需求。这为商业医疗保险的发展创造了新的空间。

　　2019年银保监会发布的《健康保险管理办法》中明确提出了“鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障”，为医疗险种涵盖质子重离子保障责任提供了政策支持。在目前销售热度较高的中端医疗险中，越来越多的保险公司对此责任进行了覆盖。

　　从质子重离子治疗的责任来看，这些产品总体可以划归为两类。一种是明示型的。这种产品将质子重离子治疗责任作为吸引眼球的关键内容，明示给投保人，明确产品覆盖此项责任。另一种是隐含型的。这种产品未排除质子重离子治疗责任，规定只要是符合条款中规定的医院要求的必要且合理的医疗费用，均可以报销。目前来看，国内的质子重离子医院尚未评级，但未来如果这些质子重离子医院获得了评级，达到了条款要求的医院标准，或现有已评级的医院设置了内部的质子重离子治疗中心，那么这些产品实际上本身也就覆盖了质子重离子治疗责任。

　　二、目前我国国内质子重离子治疗机构实际可以提供的治疗机会有限，理论上赔付压力小，但后续风险不容忽视。

　　我国目前真正形成大量收治能力的质子重离子治疗中心，是上海质子重离子医院。从该院对外披露的数据来看，开业5年来治疗患者约2700例，平均每年收治能力不超过600例。而这些患者是从很多患者中根据适应症和患者综合情况挑选出来的，最后接受治疗的患者只有很少一部分人有医疗保险覆盖质子重离子治疗责任。在目前的收治能力下，质子重离子赔付责任的压力预计会比较小。中再寿险目前承接的百万医疗险产品市场份额约为60%左右，累计承保人数约5000万，但质子重离子责任相关的理赔单量较少。

　　但是当前有关质子重离子治疗数据积累有限，保险行业也缺乏相关赔付数据的经验分析，该项责任的定价基础还有待进一步研究。根据目前掌握的数据，我国在建和规划中的质子重离子治疗机构在国际上占比最大，随着国内在建和规划中质子重离子治疗机构逐渐建成和投入运营，我国的质子重离子治疗能力将会有一个爆发性的增长。此外，从上海质子重离子医院来看，已开业的单个机构治疗能力也会逐渐提升。因此，随着治疗机构数量和治疗机构单体治疗能力的同步增长，未来可能导致治疗人数和保险理赔也出现爆发式的增长。另外，对于条款中隐含质子重离子治疗责任的保险产品，只要质子重离子医院列入了目前中端医疗险产品通常采用的二级及二级以上公立医院范畴，则实际此项治疗责任就包含在保障范围内。未来随着质子重离子医院的增多，部分质子重离子医院可能被认定或变更为二级及二级以上公立医院范畴，这将对中端医疗产品的风险管控和定价产生较大的影响。

　　基于以上分析，可考虑研究进一步优化和改进保险责任设置，对未来的潜在风险进行控制。具体来讲，对于含有质子重离子责任并且可以连续续保的短期医疗险，针对未来可能出现的超预期赔付，在设计续保条件时，综合考虑质子重离子责任潜在的赔付增长问题。同时，建议加强对治疗数据和行业赔付数据的分析研究，使定价更加科学合理；设置一定的赔付比例及赔付上限，通过风险共担机制保证治疗的合理性和必需性，有效进行费用控制；密切关注医疗机构等级属性变化情况，及时调整保险责任设置。

　　三、保险机构可借鉴国外经验，逐渐参与到质子重离子治疗等重大费用支出的医疗管理之中，在国内试点推广管理式医疗。

　　国外尤其是美国在对先进治疗技术治疗费用的支付上更为审慎，一是先进治疗技术本身处在成熟和发展中，需要在经过一套系统的认证程序之后才逐渐纳入赔付责任范围；二是保险公司作为医疗费用支付方，管理式医疗已经成为保险公司开展医疗保险业务的主要模式，如质子重离子等先进且昂贵的治疗技术，患者只有在经保险公司预先审批之后才能接受质子治疗。与国外相比，我国在先进治疗技术方面，作为支付方的保险公司几乎没有发言权，完全被动接受医院的治疗决策。目前我国正在开展疾病诊断相关分组（DRGs）的试点改革，可以以肿瘤治疗作为切入点，在国内商业医疗保险领域探索管理式医疗的经营模式，保险公司作为支付方参与到医疗决策过程中，通过进行产品开发设计或核保、理赔前置等方式，积极引导医院和被保险人合理选择疗效好且性价比高的治疗手段。如此，既有利于获得医疗数据，控制医疗成本，也有利于优化客户服务，提高保险客户的黏性。

　　综上，质子重离子治疗技术的发展与普及，对商业医疗保险既是机遇也是挑战。我们应该顺应趋势，加强研究，主动对接，一方面以此为契机进一步拓展市场空间、提升产品影响力和美誉度，另一方面要针对环境、条件和市场的变化，有效控制风险，促进业务稳健可持续发展。