近年来,“保险+医疗”模式已经不是一个新鲜话题。在全国各地,不断有保险公司和医院合作,推出针对商业保险客户的直付服务。最初,这项服务是试点,而今已经渐渐成为一种趋势。
直付服务是指已经购买商业保险的患者,在医院治疗所需要报销的费用,除医保报销外其他的费用,只要是在商业险责任范围内的,保险公司将和医院进行实时结算。相对于患者先垫付再找保险公司报销的模式,这样的实时结算大大提高了被保险人和保险公司的报销效率。
山东和辽宁是比较早试点“保险+医疗”模式的省份,商保直付模式得到了患者的一致好评,因此很快推广开来。
河南省也是“保险+医疗”的试点省。2018年7月10日,中国人寿商保直付南石医院项目正式启动。这是中国人寿与南石医院在河南省内先试先行“保险+医疗”的合作模式。凡是参加有中国人寿保险项目的患者,到南石医院就医的第一时间,南石医院的HIS系统就开始自动识别他在中国人寿投保时的信息,也就相当于该患者已经被锁定为VIP客户,可享受绿色就诊通道。一年时间里就有3000多名在南石医院就医的中国人寿商业医疗保险患者享受到相关服务。
随着医疗水平的进步,重疾治愈率不断刷新,但重疾的治疗费用也不断提高。虽然我国的基本医疗保障制度已经普及,但医保并不能承担人们的全部医疗费用支出,国家财力也不足以支撑起一个全民免费医疗体系。这个时候,商业健康保险的有益补充就成为了一种必需。但是,商业保险理赔手续繁琐的弊端,又使许多人望而却步。商保直付模式大大节省了保险消费者的时间成本,因而受到广泛好评,同时增强了保险公司的美誉度,也促进了保险产品的销售。
商保直付非常受患者欢迎,但是在实际操作中也存在一些问题制约着它的普及。对于保险公司来说,部分医院对于垫付不认可,导致流程不顺畅,受益客户面少。数据中间平台费用高,也会导致保险公司的成本大。系统对码工作复杂,各家医院HIS系统不同,保险公司需逐一对码,导致对于接通客户少的医院积极性不高。
对此,有专家建议要对平台涉及各方进行清晰的职责划分。比如:医保管理部门主要负责制定与医疗机构相关的政策文件、管理制度和操作规范,推进商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”。医疗机构负责HIS系统实现和医保基本医疗信息系统行协系统实时对接;同时进行理赔款的垫付,定期与“一站式理赔”信息平台进行资金结算。保险行业协会制定与保险机构相关的政策文件、管理制度和操作规范;搭建商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”信息平台;开设账户,做好账目管理和资金结算工作。保险公司实现公司系统和行业协会“一站式理赔”信息平台实时对接与数据交互;定期将赔款拨付给省行业协会专用账户。
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