商业保险助力构建多层次社会保障体系 理赔时效过慢、材料繁琐等成为商业团体医疗保险发展掣肘

　　依托专业优势，商业保险在构建多层次社会保障体系方面，发挥着越来越重要的作用。

　　商业团体医疗保险作为重要支柱之一，和基本医疗保险、个人家庭医疗保险共同构成我国多层次医疗保障体系。但理赔时效过慢、效率过低、材料繁琐、客户体验差、运营成本加剧、缺乏核心竞争力、过度医疗等风险管控不及时都成为商业团体医疗保险发展的掣肘。

　　为简化理赔手续、缩短理赔时效、提升客户服务水平，人保健康天津分公司创新开发了具有自主知识产权的“健康保险运营中心端”信息系统，打破了原有票据报销的传统理赔模式，通过与医疗机构的合作，实现补充医疗保险费用的实时结算。

　　截至2020年底，该项目已覆盖天津市350家联网医院，其中包括三级医院9家、二级医院34家、一级医院228家、社区门诊79家。同时，该项目还助力人保健康天津分公司实现累计保费增长1.8亿元，增加客户约20万人。

　　“互联网+”护航 创新联网刷卡结算项目

　　构建多层次社会保障体系，早已成为社会共识。而作为基本医疗保险的重要补充，团体补充医疗保险、个人家庭商业医疗保险等多种形式，共同组成多层次医疗保障体系的重要部分。

　　但理赔材料繁琐、理赔时效缓慢等问题，成为制约商业团体医疗保险的难题。对投保人来说，提交各种票据、申请书、病历、清单、检查报告等材料，还要等上动辄数月才能获得理赔款项，理赔体验相当差。而对保险公司来说，上门收取材料、后台审核、人工计算等需要花费大量的人力物力，运营成本加剧。

　　据人保健康天津分公司数据显示，2016年之前，人保健康天津分公司每年累计相关案件40余万件，累计票据230万张，累计收取的材料超过1000万份，而年底年初是案件递交的高峰期，大约有25万件案件，约150万张票据要在该时间段收取并完成理赔。

　　人保健康天津分公司总经理孔迎红表示，这看似是运营理赔问题，但其实关系着客户的有效留存、公司的平稳运营以及业务能否持续扩张等生存发展的大问题。同时，“原始”的理赔程序缺乏核心技术能力，数据信息化手段落后，医疗行为沦为事后监控，医疗风险管控能力弱。

　　通过反复的论证和思考，人保健康天津分公司一致决定要在天津市承保区域建立“客户—医院—保险公司”一体化就诊结算平台。

　　人保健康天津分公司运营客服中心总经理王磊表示，该平台要真正以客户为中心、以问题为导向、以信息化为手段，解决客户需求，颠覆原有理赔流程，用数据流转代替客户跑腿。

　　据王磊介绍，该项目主要开发、搭建了两大基础设施，分别是开发中心端系统并搭建网络平台，打通保险保单和医疗账单通道。中心端系统可以将所有的医疗健康险的保险责任内置到系统中，系统可以通过接收的数据，进行智能化审核和结算，并具备实时监控功能。同时，通过光纤+无线网卡的形式和医院、药店等医疗服务机构搭建网络平台，实现数据互通。

　　王磊进一步介绍，通过中心端系统实现参保患者就诊全部相关数据采集，如诊断信息、结算信息、处方明细、费用编码、医院名称、医生姓名、就诊日期及时间等。中心端系统再通过采集的信息，实现快速理赔，不需要人为控制，直接将赔付数据和明细返回医院HIS结算系统。

　　对于参保人来说，在刷社保卡结算时，就能够享受到商业保险的实时理赔，个人仅需支付除社保及商业保险之外的部分。“联网刷卡结算项目运行后，人保健康实现秒级出险支付，参保人实现‘无感理赔’。而据2018年银保监会统计报告显示，医疗保险平均出险支付周期为60.2天。”王磊表示。

　　打通信息壁垒 破解理赔、过度医疗难题

　　从市场上看，目前部分保险公司也已开发相关APP，团体医疗保险的小额理赔可在APP上实现，无需提供纸质就诊信息单、医疗费用明细等材料。那么，人保健康天津分公司联网刷卡结算项目的核心竞争力体现在哪些方面?

　　对此，人保健康天津分公司总经理孔迎红对中国网财经记者表示，从底层逻辑来看，其他公司的便捷理赔的技术和手段仅达到提高效率的目的。而人保健康天津分公司联网刷卡结算项目能够与医院HIS系统进行信息衔接，全面参与挂号、就诊、住院、结算等环节，不但能够实现实时结算，还能够通过与医院的合作，打通与医院之间的信息壁垒，参与到参保人员的医疗过程管理，直接参与到“三医”改革中。

　　孔迎红还表示，联网刷卡结算项目开展后，对天津分公司的经营有极大的促进作用，业务出现较快增长，助力天津分公司实现累计保费增长1.8亿元。一方面，该项目从客户出发，解决了原有客户的理赔痛点问题，提升了客户体验，实现了原有客户的进一步留存。另一方面，该项目实施后也吸引了新客户的投保，投保规模已经从最初的13万人增长到目前的近30万人。

　　而对于如何有效管控医疗行为，人保健康天津分公司运营客服中心总经理王磊在介绍联网刷卡结算项目流程创新时也重点提及，通过被保险人授权，人保健康天津分公司和医院签署协议，由原有的理赔支付给患者变为医院垫付后和医院进行结算。如此一来，就把保险机构和医疗机构有效结合起来，形成利益共同体，实现了商业保险公司作为医院的重要付费方，干预、介入医疗行为的管理。

　　例如，针对药品过量行为，中心端系统会依据社保相关规定、实际诊疗等情况，自动识别日超量、月超量或年超量，公司则根据智能审核系统实时监控就诊情况，后期对医院垫付的赔款进行审核，支付合理垫付费用。

　　据介绍，人保健康天津分公司联网刷卡结算项目最初于2015年开始在天津市静海区开展试点，目前已陆续在天津市武清、津南、北辰、东丽、宝坻、宁河、蓟州、滨海新区、西青等多个区域开展了补充医疗保险联网一站式结算服务。截至2020年底，该项目已覆盖天津市350家联网医院，其中包括三级医院9家、二级医院34家、一级医院228家、社区门诊79家。

　　天津市北辰医院，是天津市一家三级甲等综合性医院，也是较早与人保健康天津分公司开展联网刷卡结算项目的医疗机构。在调研过程中，天津市北辰医院院长梁萍对中国网财经记者表示，补充医疗本是一项利民的好事，但其报销程序牵扯到医院财务等各方面很大的精力，既浪费人力物力又浪费纸张。在了解到人保健康天津分公司联网刷卡结算项目之后，天津市北辰医院给予了较大的支持。她表示，该项目出发点很好，既简化手续节约了患者就医时间，又能够实现快速结算。在操作上，考虑到安全性，该项目设立独立光纤，以确保时间和信息准确。自该项目运行后，具备补充医疗资格的患者门诊量明显提升，也未收到一例相关投诉。

　　人保健康天津分公司总经理孔迎红表示，作为健康保险公司，一方面要以客户健康需求为出发点，在产品上下功夫。另一方面，从长远来看，也要打通与医院、药店、药厂之间的连接，参与到医疗行为管控、医疗用品定价、支付中，而这也是未来健康保险公司需要关注的关键之处。未来，健康保险公司的商业模式应该向“健康保险+健康管理+科技赋能”方向发展，通过健康管理及服务形成公司盈利上新的增长来源。