“三明模式”在医疗改革中的先行者试水，是否可以再创全国标准？

　　近日，全国首个与“按疾病诊断相关分组”收付费改革（简称C-DRG）衔接、首创5000元免赔额100%赔付比例、首创特药分类管理机制、面向福建省三明市基本医保参保人定制的普惠型商业补充医疗保险产品——2023年度“三明普惠医联保”正式上线。

　　记者注意到，10月以来，城市定制型补充医疗保险（俗称“惠民保”）再掀热潮，短短半个月时间，全国已新推或升级十余款产品，年初至今推出的惠民保产品已接近200款。

　　据不完全统计，截至2021年底，已有27个省份推出200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入突破140亿元。根据某保险科技公司高管在接受《国际金融报》记者采访时透露的数据，预计今年惠民保参保总人次或将突破2亿人，并将在2025年达到5亿人，保费规模增至约500亿元。

　　因与中国医改排头兵“三明医改”衔接而备受关注的“三明普惠医联保”，为何能在商业保险领域获得全国多个“第一”？又能否对全国惠民保项目有借鉴意义？《国际金融报》记者采访了该项目的多个相关参与方，试图找寻答案。

　　助力“三明医改再出发”

　　三明，位于福建省中西部山区，这座248万人口的城市，不仅是风靡世界的沙县小吃发源地，也是过去10年中国医改的“排头兵”。

　　作为医保补充层的商业医疗险，“三明普惠医联保”如何更好地发挥价值，与全国标杆的“三明医改”做深度有效衔接显得尤为重要。

　　据介绍，2023年度“三明普惠医联保”由泰康在线财险、人保财险等十一家保险公司共同承保，是全国首个与C-DRG衔接，可带病投保，并首创5000元免赔额100%报销，一年保费150元/人，最高可享331万元医疗保障，能有效保障“三医联动”改革的整体性、协同性。

　　一方面，该产品区分兼顾统筹区内外医保政策的差异，向统筹区内倾斜，巩固三明医改成果，并基于三明医改的成果，大幅降低统筹区内就医负担，有望在国内首次实现大部分人群统筹区内就医负担上限控制。

　　另一方面，为提高院外药品可及性和可负担性，对三明医改政策进行补充，首创特药分类管理机制，按照应保尽保的原则，基本覆盖所有国内已上市的医保外恶性肿瘤、重点罕见病特药，并按照临床价值等标准差异化报销，鼓励药品临床价值高、基金影响可控、供应稳定的药品获得更高赔付比例。

　　该产品还积极探索健康险与健康管理的结合，按照健康人群、疾病人群开展多层次健康管理服务，助力“三明医改再出发”。

　　“此产品既聚焦带病人群高额医疗负担，又不回避小部分罕见病群体的天价药品问题，让参保人就医费用可控可负担，真正做到惠民利民。”中国人保福建省分公司副总经理池仕贵总结道。

　　“没有三明医改的基础和扎实效果、没有三明医改后形成的良性环境，不可能诞生这样的产品。”泰康在线健康险事业部高级经理潘石告诉《国际金融报》记者，2017年，三明市被列为“C-DRG收付费改革”三个试点城市之一，成为全国范围内首个实现医保和患者与医院同时按病种定额结算的城市之一。

　　化解险企持续经营风险

　　据潘石透露，从2022年1月1日承保至今，2022年度“三明普惠医联保”共赔付超2200件，获赔客户医疗费用总额近5000万元。其中，医保报销3366万元、普惠医联保赔付金额达923万元，人均赔付0.56万元，单笔最高赔付17.9万元，医保报销比例达69.2%，含普惠医联保后报销比例达88.2%，报销比例提高了19%。“目前项目咨询和客服运行良好，无投诉案件”。

　　对保险公司来说，核心关注点一直都是可持续性问题，比如参保率低、赔付率高、面临亏损、带病群体大等问题。为实现可持续发展，提升参保率是重中之重。

　　记者了解到，2023年度“三明普惠医联保”项目得到三明市政府等部门的大力支持，出台《三明市全民健康补充医疗保险（三明普惠医联保）实施方案》，与医保征缴工作共同推进，共同部署，文件中指出要求商业补充保险各区县参保率达到20%标准。

　　“没想到自己只需要付5000元，给我们家大大减轻了负担。”三明市大田县林先生因患胸主动脉夹层动脉瘤，个人花费医疗费用18.41万元，由于参保三明普惠医联保，他获得了17.91万元的赔付款。这是“三明普惠医联保”作为基本医保的补充，给老百姓带来的“普惠”。根据一期项目已决赔付85%，2023年度项目预期赔款率超80%。

　　为此，2023年度“三明普惠医联保”除了扩大共保体队伍、扩展保障责任、赔付政策向困难群众倾斜、建立超利润统筹管理机制外，还新增了对新市民和港澳台胞的保障，以提升项目参保人群覆盖面，最大限度提升市民获得感、幸福感。

　　政府支持力度将提升

　　对参保人来说，最关心的是续保问题，尤其是第一年已经申请过理赔的人，第二年是否还能参保，以及“去哪赔，找谁赔”的问题。

　　南方科宇集团科宇好康保商保负责人表示，“三明普惠医联保”运用了大数据分析技术，根据三明医保待遇的实际情况针对性地设计保险产品的保障内容，在全国240多个开展惠民保的地市中，属于第一个能做到免赔额5000元的城市，开创性地做到了医保与商保待遇衔接的全国范本。其中，南方科宇集团负责搭建的三明普惠医联保数字中台，以全面数字化支撑投保理赔工作，做到统一投保入口、统一理赔入口、统一服务入口，让技术系统多跑腿、多干活，让老百姓在理赔阶段少跑腿、不跑腿，降低理赔纠纷，提升民众的服务体验。

　　惠民保运营模式区别于普通商业保险和政策性保险的特征是“政府指导、市场运作、个人自愿参加”，各地政府对“政府指导”理解不同导致差异化的支持模式。其中，政府指导对于提高民众对保险的信赖度、提高保险质量与形象起到关键作用。因此，政府指导力度越高，惠民保平均参保率越高。

　　据了解，丽水、衢州等浙江省各地惠民保为政府强支持模式典范的“政府推动型”惠民保项目，参保率均在60%以上。相比而言，“三明普惠医联保”为“政府引导，合力推进；商保承办，自负盈亏”的“政府指引型”惠民保项目，虽在政策上支持指引，但尚未达到上述城市的政府推动强度。

　　“政府推动力度、医保划扣支付等政策正在积极协调，合规经营、科学推广项目是当下的协同重点。希望三明普惠医联保可以成为全国标杆性的惠民保产品。”潘石表示。

　　东方证券陶圣禹团队预测，各地政府支持力度将持续上升，医保个人账户开放程度提高，参保率将相应提升。服务水平也将持续提高，健康管理平台将通过切实的增值服务提高民众“获得感”，运营方将促进理赔效率与便捷度提升以增强参保体验。