铸造大时代下医疗保障模式：使商业保险真正融入全国大局

　　无论是基于广大民众对于减轻医疗负担，解决“因病致贫，因病返贫”的需求，还是中高收入人群对于定制化、高质量医疗服务的需求，健康保险毫无疑问是每一个人感受最为明显、触达最为频繁的保险类型。在中国人口老龄化趋势和疫情的持续影响下，民众健康意识进一步激发，让健康保险与国计民生的联系愈加紧密。

　　特别是党的十八大以来，“健康中国”已上升为重要的国家战略。2020年2月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“促进多层次医疗保障体系发展”，“促进各类医疗保障互补衔接”，并将商业健康保险与社保的有效衔接作为重要举措，为健康保险明确了发展方向，使健康保险迎来了政策机遇红利期；2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确基本医保“保基本”的定位，鼓励支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。

　　密集的政策出台既显示了党和国家对保险行业参与社会治理、承接部分管理职能的决策期待，亦是当前中国医疗健康事业改革的迫切需要。

　　根据麦肯锡《奋楫正当时：中国商业健康保险的挑战与破局》报告数据：2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿元，个人支出为2万亿元，而商业健康保险赔付仅为0.2万亿元，约占直接医疗支出的5%。

　　事实上，无论是站在“国”的角度——卫生总费用占GDP比重不断提升，还是站在“民”的视角——个人医疗支出逐年增加，都需要充分发挥商业健康保险经济补偿和参与社会管理的职能作用。

　　再看处于深度转型改革进程中的中国保险行业，上至头部巨头，下至中小机构，均在改革路上求索前行。在经历快速增长过后，近年来健康保险增速明显放缓。根据银保监会最新数据显示：2022年上半年，行业健康保险保费同比仅有近4个百分点的增长。如何找到一条告别昔日模式、真正走向高质量发展的道路，成为行业共识。

　　在这样的背景下，承载着民生健康福祉、与社会治理最容易对接的健康保险领域，在市场需求逐渐觉醒的当下，打开了中国商业保险新的想象空间，成为行业布局的发力所在。

　　与国民经济社会及保险行业双重转型发展的重要时点同步，中国商业健康保险也正在迎来其历史关键节点：如何审视当前健康保险所处的历史方位？如何理解自身之使命与承担，以更好地把握时代际遇？

　　观察中国人身险行业历史最悠久、底蕴最雄厚，实力强劲的压舱石巨头——中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）对健康保险经营的多年深耕式探究后，或许在一定程度上回答了这一问题。

　　中国人寿寿险公司紧紧围绕我国医保制度特点，将健康保险深深根植于落实国家战略之中，不断加大商业健康保险产品的供给，支持国家多层次医疗保障体系建设，在服务国家大局中找到保险主业发展与社会福祉的平衡点。在一步一步走出具有中国特色健康保险之路的同时，也给现有保险理论创新赋予了更丰富的内涵和外延，在服务国家治理体系和治理能力现代化过程中正在开展颇有价值的探索与实践。

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　　数十载深耕：将健康保险嵌入多层次医疗保障体系

　　在我国全民医保社会保障制度下，基本医疗保险无疑是我国“规模最大的健康险”，这意味着健康保险的高质量发展，必须要紧密围绕国家医保体系展开和延伸。

　　中国人寿寿险公司参与政府合作健康保险上的起步，可追溯至2003年。那一年，中国人寿寿险公司开始参与新型农村合作医疗（简称“新农合”）经办管理，成为最早参与基本医疗保障经办业务的商业保险公司之一。

　　2012年，中国人寿寿险公司响应国家六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，成为第一批参与国家大病保险制度的险企之一，通过大病保险开辟政商合作之路，至今已有十个年头。数据显示：截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在全国承办200多个大病保险项目，覆盖近3.5亿城乡居民，近80%的项目设置了对困难人群倾斜责任。自2012年国家实施大病保险制度以来，公司大病保险累计赔付7900多万人次，赔付金额达1500多亿元。2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，中国人寿寿险青海省分公司作为承办保险公司之一，为海南、黄南、果洛和西宁等三州一市近230万城乡居民提供大病保险服务，打造了“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务模式。2018年，中国人寿寿险金华分公司作为主承保商承办金华大病保险项目，该项目配合当地政府在全国首创并实施了覆盖全民、制度统一、待遇统一、政策统筹的“选缴保费法”大病保险制度，实现了“政府引导、公众参与、社会协同”的新模式。

　　除承办大病保险业务之外，中国人寿寿险公司还与各级政府部门合作开展社保补充医疗保险业务，作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸，深化医疗保障与商业保险融合发展，实现了对地方保障需求的精准对接。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司在26个省（自治区、直辖市）承办补充医疗保险项目170多个，覆盖超过5800万人。这其中就包含2019年起中国人寿寿险珠海分公司与珠海市政府通过政企创新合作、共同开展的“大爱无疆”医疗保险项目。通过构建“基本+大病+附加补充”的多层次医疗保障体系，解决了广大人民群众因患重大疾病带来的高额医疗费用负担的痛点难点问题。

　　随着“一城一策”的城市定制型商业医疗保险——“惠民保”的兴起，中国人寿寿险公司与各地地方政府的合作再上一个台阶。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司已在21个省（自治区、直辖市）累计落地近70个城市定制型商业医疗保险项目，在办项目的承保人数超过1800万。其中，杭州“西湖益联保”、广州“穗岁康”等项目均获得了较好的社会效应。

　　不懈坚持，说易行难。中国人寿寿险公司始终坚持国企担当，在基本医保的基础上不断递进、延伸着健康保险的保险保障功能，积极作为、苦练内功，持续与各级地方政府共同构建“基本+大病+补充+救助”的多重保障网。

　　02

　　百款新品丰富健康保险内涵，探索护理保障新领域

　　健康保险的快速发展，除了提升医疗费用报销比例外，也给完善社会保障体系带来了广阔的创新空间。社会各界长期呼吁的长期护理保险就是其中一例。据《中国养老服务蓝皮书（2012—2021）》预计，2025年我国失能总人口将上升到7279.22万人，2030年将达1亿人。随着人口预期寿命提升、老龄化程度加深，带病生存甚至长期失能、失智生存将成为我国部分人群常态化的现象，这不但将加重家庭的负担，还会影响人们的生活质量。

　　建立长期护理保险制度的建立一直备受关注，被视为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。由于经验和条件的缺乏，长期护理保险的发展前期一直较为缓慢，早期涉足这一领域的保险公司更多关注产品的设计与形态，绝大多数仅提供护理保险金给付责任，未能脱离金融支付手段的窠臼。

　　2016年，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，为保险行业在该领域的进一步探索发展提供了政策契机。作为健康保险领域的巨头之一，中国人寿寿险公司深刻理解健康保险的实质内涵是包括各种保险保障、健康管理在内的各种给付、服务形式的整合。凭借自身多年布局形成的经验和资源，中国人寿寿险公司致力于打造长期护理保险支持体系，正在形成“产品线+服务线”的融合，为长期护理保险提供后端的各种服务、管理及风险管控，寻求创新突破。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司累计在17个省市（自治区、直辖市）承办长期护理保险项目60多个，覆盖近2600万人。

　　其中成都项目创新实践护理服务全流程、网格化管理，打造“真实、朴实、扎实”的“三实”标杆，制定《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理规范，并建立了一支50余人的专业服务团队，医学背景人员占比达50%，为长期护理保险提供了充实的专业支撑；山东东营项目服务覆盖120万参保人，助力巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接成为该项目的特色。

　　事实上，将商业保险与社保制度融合的长期护理保险创新，仅是过去几年中国人寿寿险公司在健康保险领域创新探索的一个方面。近年来，中国人寿不断加大商业健康保险产品供给。在丰富健康保险产品体系方面，中国人寿寿险公司坚持回归保障本源，依托人身险专业经营优势，建立了丰富多元、长短搭配的健康保险产品体系，包括面向个人客户的“国寿福”、“尊享福”、“康宁保”、“康悦”系列产品体系，面向政府和企业客户的大病保险、长期护理保险、补充医疗保险、计生保险、老龄保险、小额保险、员工福利等系列产品体系。2018年至2021年，结合客户多样化、个性化的健康保障需求，开发各类健康保险产品百余款。数据显示，中国人寿寿险公司健康保险保费规模已从“十二五”末2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元，年均复合增长超19%。

　　中国人寿寿险公司不断提高健康保险业务运营服务水平，形成相对成熟的产品开发、核保核赔风控体系，积极搭建为政府和医疗机构服务的政策性业务IT平台，打造具备医药、信息、风控等相关专业背景人员的服务队伍，智能化、专业化服务水平不断提升。

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　　商业健康保险的未来：政策与科技推动下的转型发展

　　“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。这句话摘自《关于深化医疗保障制度改革的意见》，既是国家对商业健康保险的期待，也是金融保险央企中国人寿寿险公司必须面对的考题：如何助力国家医保治理？

　　中国人寿寿险公司的答案是：凭借自身多年的积累，充分发挥健康保险“连接器”、“放大器”作用。一方面，链接各类资源，在政商合作中提升医保、社保等政府项目的效率与服务体验，实现在商业保险推动下“政府引导、公众参与、社会协同”的社会治理模式，促进“共建共治共享”；另一方面，在提高人民群众保险保障水平、提升“幸福感”与“获得感”的同时，逐步找到实现商业价值的切入口，让人们真正看到商业与社会民生正向循环的可能性。

　　这个过程之中，中国人寿寿险公司在医疗保障经办方面积攒了大量宝贵的“共建共治”经验，从基本医保经办扩展至基本医保、医疗救助、工伤保险、生育保险、扶贫防贫、意外医疗、职工补充、基金监管等诸多类型健康保障委托管理服务，并在河南、江苏、广东、贵州等多个省份先后打造了一批典型模式。截至2022年6月底，中国人寿寿险公司持续承办300多个健康保障委托管理项目，服务人群超过1亿人。

　　除此之外，中国人寿寿险公司还在集团“大健康”战略框架和强大科技投入下，正在构建具有中国人寿特色、覆盖全生命周期的健康服务体系。据介绍，截至2022年6月底，“国寿大健康”平台已对接提供100余个健康服务项目，面向中国人寿个人、团体客户提供多样化健康服务，持续探索“保险保障+健康服务”的模式创新。

　　近年来，为积极响应国家医保支付方式改革政策，中国人寿寿险公司积极联合相关医保科技企业，在辽宁营口、陕西韩城、黑龙江佳木斯、四川眉山等多地参与国家DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。搭建了“智能审核+机构巡查+案件调查+专家会审”的“四位一体”医疗风险管控体系，有效助力提高医保基金监管水平和使用效能。

　　以上这些不仅体现中国人寿寿险公司健康保险经营的专业能力，更在一定程度上实现了更高层面的社会治理效率助力。

　　从传统的“单一支付方”到“全流程管理服务”，从“保险保障为主”到“社会管理为主”，在“健康中国”战略下，中国人寿寿险公司不断深化实践认知：健康保险应从纯粹的保险保障、保险金给付，向提供健康管理、参与社会管理转变，在与医保等社会保障深度绑定的基础上，真正实现商业保险对社会治理的深度参与，找到商业健康保险与社会利益的最大平衡点。