6月22日 ，全球管理咨询公司麦肯锡发布报告《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》。报告认为，中国商业健康险迎来历史性发展机遇，但也面临深层次挑战，供需存在结构性错配。参考国内外最佳实践经验，报告为保险公司如何构建核心能力，抢先布局，引领市场发展，提供破局思路。
过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。随着人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛，中国商业健康险迎来历史性发展机遇和战略窗口期。然而时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿；而商业健康险赔付仅为0.2万亿元，约占直接医疗支出的5%。
麦肯锡全球资深董事合伙人王锦表示：“当前中国商业健康险市场发展面临深层次挑战：一方面，政府大力支持、企业积极布局、产品形态日渐丰富，商业健康险得以快速发展。另一方面，商业健康险赔付支出在直接医疗支出中占比低且集中于中青年人群的重疾类赔付，对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担，其潜在市场空间极为广阔。”
保险公司核心能力存在不足
综观供需两端，麦肯锡认为中国商业健康险面临三大根本性挑战：
挑战一：居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本医保报销范围的限定认识不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。
挑战二：市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象，最需要保障的人群反而难以有效参保。根据麦肯锡测算，中国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%，但这部分人群的商保保费在商保总保费的占比仅约5%。
挑战三：保险公司核心能力存在不足。因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。
麦肯锡全球董事合伙人辛梦苇表示：“此外，中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。”
以政府鼓励的渠道为流量入口
面对商保需求挖掘不充分、险企核心能力有待提升所带来的供需错配难题，中国商业健康险市场可考虑三大破局思路实现跨越式发展：
一、医险融合，提价值：险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品；保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品；对客户进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降低赔付支出。
二、科技赋能，增效率：将前沿科技应用于保险价值链各个环节。从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率。从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。
三、多方合作，扩覆盖：以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。
麦肯锡全球董事合伙人吴晓薇表示：“整体来看，三个破局方向都对险企相应领域的现有资源和能力提出了要求，保险公司宜根据自身资源禀赋，选择适合的发展路径。一是要深化医险融合。保险公司需要具备足够的资产实力和战略决心，要能通过自建或合作的方式长期布局医疗健康生态圈，中小险企则应从细分服务领域切入，深耕细分市场的差异化创新；二是要实现科技赋能。保险公司需要具备行业领先的大数据、AI、云计算等科技创新能力，才有可能将最新的科技手段持续应用在保险运营环节，实现科技赋能；三是要借助政企合作。保险公司需要积极参与政府合作项目，并准备好承担相应的社会责任。”
探索医险融合新模式
面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三大核心底层能力，逐步完善自身产品和服务体系，实现高质量发展：
（一）从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式。围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全旅程能力，满足全生命周期健康服务需求。依托健康人群狠抓“预防”，带病人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人综合健康状况，合理控制医疗成本。同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。
（二）以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系。基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理。以此指导保险业务全流程，精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风险人群的差异化保险产品设计、精准核保覆盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管理闭环。
（三）围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程。把握细分客群对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时，降低营销成本。此外，以数字化工具为驱动，打造线上线下(30.940, -0.75, -2.37%)相融合、高效便捷的保险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。
麦肯锡全球资深董事合伙人王锦总结道：“这一征程不可能一蹴而就，需要健康险公司系统性思考转型模式，规划分阶段的实施路径，树立起长期价值创造的理念和决心，持续不懈构筑核心竞争力，从而在行业上升过程中率先腾飞。”
