山东省4项医保地方标准1月1日生效 长期护理保险失能人员遇标准细化出炉

　　日前，齐鲁晚报·齐鲁壹点记者从山东省医保局获悉，为深入贯彻落实省委、省政府关于实施流程再造和推进“一窗受理一次办好”改革的部署要求，进一步提高医保经办服务精细度、便捷度、满意度，打造山东医保经办服务品牌，推动全省医保事业高质量发展，省医保局联合省市场监管局在全国制定发布首批地方标准基础上，又制定发布了《医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范》《新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范》《长期护理保险管理与服务总则》《长期护理保险失能人员照护需求等级评估》等4项山东省医保地方标准，并于2021年1月1日生效。

　　其中，《医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范》是一套完整的医保经办服务标准化示范窗口评价规范，完善了经办服务窗口的激励和约束机制，有助于促进医疗保障经办服务的提质增效。主要内容包括：一是明确了服务环境、服务能力、服务行为、服务效能等5方面的标准化要求，对医保经办大厅服务设施的配备，服务人员的仪容仪态、行为举止、服务用语、工作纪律等进行了规范，为各级医保部门优化经办服务提供了基准。二是确立了统一的评价指标体系，并将根据指标体系评选出医疗保障经办服务的标准化示范窗口，建立相应的奖励，充分发挥示范窗口的示范、带动和辐射作用，激励其他的医疗保障经办服务窗口实现更高水平和更高质量的服务，从而实现全省医疗保障服务水平的整体提升。三是规定了标准化示范窗口的动态管理机制，对已获评窗口若出现服务下滑、标准降低等情况的，将启动退出机制，实现“能进能出”。此项标准的出台和落地是改进全省医保系统工作作风、细化服务颗粒度的重要措施，也是确保全省人民享受“同质化”医保经办服务的重要保障。

　　《新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范》的出台切实解决了我省新增协议定点医疗机构经办工作中存在的的主要矛盾和突出问题，使全省新增协议定点医疗机构经办工作有了统一遵循。该项标准一是对定点申请的基本条件进行统一规范，不得将与医保无关的条件和处罚作为定点的前置条件。二是对申请材料进行统一规范，不得要求申请单位提供规定范围外的材料，可以通过信息系统或其他部门共享获取的应予以简化。三是对经办程序进行统一规范，明确定点申请、专业评估和协商谈判等的程序和时限。四是对定点医疗机构的信息变更进行统一规范，明确变更备案的内容和变更时限。五是对对协议续签进行统一规范。

　　探索建立长期护理保险制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的战略部署。但在制度推进过程中，各统筹区对于资金筹集、待遇水平、服务标准、管理方式等存在不同的认识和要求，导致保障力度和水平差距较大。《长期护理保险管理与服务总则》的制定能够在资金、待遇、服务、管理等方面实现全省统一、步调一致，为进一步推进长期护理保险制度提供了保障。主要内容包括：一是对长期护理保险制度所涉及的术语定义、制度设计和执行的基本原则进行了明确，使全省的长期护理保险在认识和思路上达成统一；二是对制度执行过程中的资金筹集、资金管理、待遇资格、待遇标准、服务内容、服务形式、服务要求建立了标准，为各地提供了制度推行的“最佳实践”；三是对护理机构的机构要求、结算和支付、信息化、监督考核等提出了要求，规范服务提供方的资质和行为，最大程度保障参保人利益。

　　而《长期护理保险失能人员照护需求等级评估》是针对长期护理保险制度中确定待遇标准的具体细化。在长期护理保险制度推进中，如何针对参保人的不同能力水平，提供“特定”、“专属”的长期照护服务，从根本上提升照护服务质量，最大限度的利用有限的医保资源，是比较突出和紧迫的问题。因此，通过制定照护需求评估标准，能够为不同需求的老年人提供对应的服务，防止出现服务不足或服务过度的情况。主要内容包括：一是明确了评估内容，主要对参保人的日常生活能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等四个维度进行评估，并划分为6个照护级别；二是规定了评估流程，分为评估受理、现场评估、综合评估三个阶段，对于有异议的可以提起争议评估；三是给出了评估要求，对于评估机构资质、评估人员的数量和条件、评估周期、评估质量保证措施等提出了具体标准。

　　据了解，省医保局按照“急用先行、分步实施”的原则，计划到2022年底前基本建立覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障经办服务标准体系。通过实施流程再造,建立完善医疗保障经办服务标准体系，充分发挥标准化示范引领作用，全面推进标准化建设和标准的广泛使用，以标准固化流程、规范行为、评估质量、提升水平,大力推进全系统行风建设，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，切实增强人民群众的获得感、幸福感、满足感。