“惠民保”长期健康发展应坚持可持续性原则 构建公私利益调和机制形成“三共”互动格局

　　“惠民保”最早出现是2015年广东深圳推出的“深圳市重特大疾病补充医疗险”。2020年以来，“惠民保”落地城市的数量快速增加，凭借“低保费、低门槛、高保障”的特点，在商业保险机构及互联网平台的积极推动下，呈现供需两旺。

　　全国人大代表、太平洋寿险上海分公司副总经理周燕芳在今年全国两会建议中表示，目前“惠民保”发展面临两大难题：一是“惠民保”的普惠性和公平性有待改善。从落地情况看，目前大部分地区“惠民保”参保率在1%-15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未能实现。从参与主体上看，准入及服务流程缺少标准化，主体良莠不齐导致服务品质差异较大。二是“惠民保”业务的发展可持续应引起重视，包括产品定价机制的合理性有待提升、带病人群逆选择风险以及政府部门参与主体和职责定位不清晰等问题。

　　针对以上问题，周燕芳建议，“惠民保”的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则，构建公私利益调和机制，形成共建共治共享的互动格局。应避免部分地区因项目盲目上线而导致销售成本高企、保障表现不足，对持续经营造成风险。

　　一是明确业务定位，从政府定制转变为市场化运作。“惠民保”业务作为业态创新和制度创新，处于发展初期，模式尚不成熟，处于现有法律法规的模糊地带。“惠民保”业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间，应尽快明确其业务定位，建议从基本医保的补充保险，转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险，纳入商业健康保险的监管范畴。

　　应明确医保局、卫健委及银保监会在“惠民保”业务中的协调和指导作用，明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。政府部门应充分考虑当地医疗保险实际，在有效衔接的基础上，规范“惠民保”产品和服务，维护消费者权益。对于保障方案、产品定价可不过多干预，充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下，让各家保险公司公平竞争。压实总公司管理责任，加强对分支机构产品的审议和管理。

　　二是形成“惠民保”可持续发展的制度支撑。出台相关文件规范“惠民保”业务的开展。从服务民生保障、强化可持续经营和开展专业服务等出发，出台规范性文件。包括明确参与主体的资质标准，从经营长期健康险和大病保险的要求，设置行业主体准入门槛；完善准入退出机制，制定中长期规划和设计，建立年度项目评估制；明确保本微利的原则，运用医保医疗数据进行科学定价，建立费率调节机制，落实惠民的产品定位，实现对参保人的广覆盖，避免出现普遍性亏损；规避市场恶性竞争，适当加强政府对当地市场的治理，同一城市尽量在同一时期只上线一款城市定制型商业医疗保险产品，避免行业恶性竞争和消费者选择困惑。

　　三是推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑。打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒，通过系统对接实现数据联通，支持“惠民保”业务的产品定价和风险管控，助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设，提升项目可持续性。同时，推动商业保险公司理赔结算系统与医保经办结算系统的对接，提高“惠民保”参保人的理赔结算效率，实现基本医疗保险、大病保险、职工医疗互助、优抚待遇及商业医疗保险的一站式结算。

　　四是配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。针对津京冀、长三角、粤港澳等国家战略重点区域，探索区域型惠民类补充医疗保险产品和服务，并进一步做好异地便民理赔和协查经办的尝试，保障参保人分享区域一体化红利。