大数据共享释放商业健康险保障价值 为建设“健康中国”事业发挥一份力量

　　中国保险网3月10日讯 中国的社会保障体系确实越来越完善。但是，社保能报销的项目大多是国产药品和治疗器械，一些先进的进口药品和治疗方法仍需自费。疾病对我们每个人来说都很难预测，大病的治疗费用极其昂贵，很可能长期影响个人收入和生活。商业健康保险可以减轻家庭因治疗重大疾病而造成的经济负担。商业健康保险是指以被保险人的身体为保险对象的商业健康保险。商业健康保险保障被保险人因疾病或意外伤害所造成的直接费用或间接损失得到赔偿。商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、医疗事故保险、收入保险和长期护理保险。随着商业健康保险税收优惠政策的出台，商业健康保险对员工来说是很好的福利。同时，商业健康保险也能促进企业与员工关系的健康发展，是良好的激励机制。

　　随着《“健康中国”2030规划纲要》出台,全民健康作为一项重要的国家战略已融入各项政策中。随着中国人均GDP和可支配收入不断提升,国民健康消费意识随之加强,2020年的疫情更进一步刺激了国民对健康和保障的需求释放。

　　国民对于扩大健康险保障的范围及内容提出了更高要求,整体呈现四大趋势:1)供需扭转:从“要我保”到“我要保”;2)需有所求:从“标准化”到“定制化”;3)渠道拓展:从“平面化”到“立体化”;4)服务升级:从“保基础”到“重健康”。

图1:消费者健康险需求变化趋势

　　数据来源:中保协、中国太保、零点有数

　　从保险端来看,商业健康险发展主要面临以下难题:1)产品难形成差异化供给:数据缺乏使得保险产品设计及定价受阻,无法满足更广泛群体的保障诉求;2)竞争压力持续增大:基本医保对商业保险形成一定“挤压”效应,数据缺乏导致商业健康险产品设计需依赖基本医保两定三目录来管理赔付风险;3)价值发挥有限:国内医疗体系中占主导地位的公立医院目前尚缺乏与商业健康险深入合作的动力和制度基础,保险公司难以介入诊疗过程、发挥专业能力以管控成本,仅能充当较单一的支付角色。

　　在政策鼓励支持商业健康险快速发展的背景下,商业健康险需重新定位医疗健康产业链支付角色优势,串联用户、医、药、健管等多方利益体,构建医疗健康生态价值链,形成事前预防、事中诊疗和事后管理的闭环服务。

图2:商业健康险行业生态价值链

　　一、广度:构建覆盖全渠道、全人群、全生命周期的产品供给体系

　　商业健康险可提供保健、预防、医疗、康复等一揽子服务,但产品供应链打造需要充分打通保险保障数据与医疗保障数据。

　　1)垂直细分,智能定制:通过大数据评估非标体群体风险,针对不同用户提供智能化定制的健康险产品。

　　2)区域切入,快速迭代:从区域医疗保障数据合作着手,基于当地居民健康和疾病特征定制健康险产品,以满足居民保障和健康管理需求。

　　3)激励机制,积极引导:鼓励被保险人积极实践健康管理行为,定期进行身体监测,预警疾病发生,从源头减少疾病发生,降低医疗卫生支出。

　　二、深度:从依托社保目录到建立供需联动、风险可控的动态商保目录

　　商业健康险应积极推动社商、医药、健管等行业数据的共享应用,探索制定商保目录,既可用于诊疗和用药规范的审核,也可筛选合适的新药物和新诊疗技术进行有效配比。

　　分阶段建设商保目录:短期可切入肿瘤特药等领域;中期可基于诊疗大数据分析,结合医疗行业专家,共同筛选临床用量大、疗效确切且未被医保目录纳入的药品和器械;长期可对目录进行分级,以向不同需求群体进行差异化供给。

　　三、生态:变基础采购为融合共生,平衡重构保障边界带来的风险成本

　　商业健康险可基于价值医疗导向,为客户提供事前疾病风险预测、事中诊疗配套服务和控费、事后慢病管理和健康管理等以人为本的全体系医疗健康服务闭环。

图3:商业健康险产业全链路健康服务

　　四、控费:串联医疗资源与商保供给,创新支付模式,建立风险共担机制

　　商业健康险可从基于保费收支管理扩展到管理供给资源、管理人和数据,依托巨量客户对医药行业的需求,基于支付地位串联医疗健康产业上下游,促进医疗服务和资源更高效的流转与匹配。

图4:新的商保生态价值链商业模式下的支付创新

　　数据为矛,生态为盾。商业健康险发展有赖于政府、监管以及大健康产业的深度支撑,应从健康产业整体布局及全民医疗保障优势供给角度出发,拥抱产业上下游,构建并多层次量化应用大数据资源,发挥好自身支付优势与专业特长,为国民生命健康保驾护航,为建设“健康中国”事业发挥一份力量。

　　保险是无形的东西。当你买它的时候，你认为它会花一定的钱，但只有当你真正使用它时，你才能理解它的价值。很多人愿意花钱吃喝玩乐，却没有安身立命的打算。但事实上，通过搜索可以发现，医保的门槛远低于预期。对于一些一年期的医疗保险，最高赔付金额高达100万元，保费也只有几百元，既能提供足够的保障，又不会增加生活的经济压力。购买保险，保费支出应控制在家庭总收入的7%-10%左右；保险虽然重要，但不应成为生活负担。